查疾病
别名:勃起功能障碍,勃起机能障碍,勃起无力,阳萎,勃起不足

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勃起障碍简介
病因

勃起障碍的病因

  勃起障碍详细解析:
  勃起障碍病因分类
  (一)心理性勃起障碍
  心理性勃起障碍曾被认为可有高达90%的发生率,近年已知其中有相当比例为器质性或既有器质性又有心理性的ED。也就是说心理功能障碍导致ED已被公认,但其原因则并非十分清楚,目前的解释有二种即:大脑作为正常的骶上抑制中枢,直接抑制勃起中枢;而过量的交感分泌或循环中儿茶酚胺增高则可使阴茎平滑肌收缩而阻碍勃起。在动物实验中也证实交感神经兴奋或全身应用肾上腺素可使勃起的阴茎疲软。临床上也发现心理性勃起障碍者的血清去甲肾上腺素含量高于正常人和血管源性的ED者。
  1994年Lue将心理性勃起障碍分为如下五型:
  I型:忧郁、性恐惧、怕性交失败。
  Ⅱ型:意志消沉、沮丧(可因慢性疾病和药物所致)。
  Ⅲ型:婚姻纠纷、关系紧张。
  Ⅳ型:性无知、误听传言、宗教影响。
  V型:有强迫行为个性者。
  (二)器质性勃起障碍
  1.神经源性
  当脑、脊髓、阴部神经和海绵体以及海绵体平滑肌或动脉终端有病损时,可导致神经源性勃起障碍。
  脑室旁区、MPOA被明确为是性冲动和阴茎勃起的重要中枢。因此影响此部位的病变如:脑肿瘤、帕金森病和中风、早老性痴呆乃至外伤等均可合并勃起障碍。
  在脊髓损伤病人中,勃起功能的程度与损伤的部位、性质和范围相关。在完全性高位脊髓损伤中,约95%患者可有反射性勃起;而在完全性低位脊髓损伤中,则仅25%有勃起。说明骶髓的副交感神经在反射性勃起中具有重要作用,而胸腰段脊髓的突触后连接可弥补骶髓病变的不足。
  由于海绵体和阴部神经与盆腔器官密切相关,因此对这些器官作手术时常可导致医源性勃起障碍,相关的发生率如下:前列腺根治术43%~100%、经会阴前列腺摘除术29%、腹~会阴联合切除术15%~100%。近年,通过手术方法的改良,如采用保存神经的前列腺根治后已降至30%~50%。一些外周神经病变如糖尿病、慢性酒精中毒、维生素缺乏等可影响海绵体神经末梢,致神经递质缺乏而致ED。
  2.内分泌源性
  在勃起障碍人群中,内分泌病源约1.7%~35%,而一些大组报道仅1.7%左右,众所周知,雄激素可促使男性生殖系的生长发育和第二性征的形成;并促动性欲和性行为。而雄激素受体也在骶髓的副交感束、下丘脑与limbic系统(包括:海马、齿状回等皮质中枢系统)中被发现,提示雄激素的勃起效应可能受中枢控制。此外,一些学者认为可能与脊髓运动神经元中cGRP和阴茎中氮合酶(nitr()gensynthase)活性与NOS含量相关,因在去势动物中均呈明显下降。
  此外,任何下丘脑-垂体-性腺轴功能不全也均能导致性腺功能低下。一般认为低促性腺激素性腺功能低下征由先天性因素或下丘脑、垂体肿瘤与外伤所致。高促性腺激素性腺功能低下征由肿瘤、外伤、手术或流行性睾丸炎等所致。
  高催乳素血症可因垂体腺瘤或药物应用不当所造成,在临床上不仅影响性功能还导致不育。主要的症状为性欲减低、勃起障碍、溢乳、男性乳房肥大。血清睾酮含量降低,促性腺释放激素((3nRH)分泌受抑,睾丸或前列腺质地变软。
  糖尿病是最常见的内分泌病变,其致勃起障碍的发生率曾被报道可高达50%。但直接原因并非激素之不足,而更可能是外周血管、神经的病变以及内皮系统与心理上的障碍所致。这方面不仅早有糖尿病勃起障碍者的海绵体动脉与勃起组织的组织学变化佐证,而且近期的研究也显示:糖尿病勃起障碍者很少有与睡眠相关的勃起,且阴茎膨胀时间短、硬度差,阴茎血压也低。认为是糖尿病的血管、神经病损加速了病程进展。
  3.血管源性
  (1)动脉源性:供应阴茎的动脉血供、特别是腹下动脉、海绵体动脉和旋动脉中发生硬化或受外伤导致动脉闭锁性病变,将可使海绵体的灌注压力和流量减少,在临床上表现为勃起不坚或勃起时间延长。Michal曾指出ED发病的年龄与冠心病相平行,在大多数动脉源性勃起障碍中,阴茎灌注受损将致动脉硬化的形成。导致阴茎动脉血供不足的危险因子同样为高血压、高血脂、抽烟、糖尿病,此外还有会阴和骨盆外伤与盆腔放疗等。一般讲高血压本身并不损害勃起功能,但高血压可致动脉硬化和狭窄从而导致勃起障碍,,当然治疗高血压的一些药物亦可致勃起障碍,将在下文介绍。Rosen曾报道其发生率可高达45%。高血脂因脂质在血管内沉着可致动脉硬化已被公认。而烟碱不仅可使阴茎血流减弱而且可阻滞海绵体平滑肌松弛而影响勃起功能。糖尿病则可使外周动脉包括海绵体动脉发生纤维化变如:内膜增生、腔内狭窄和钙化。
  (2)静脉源性:静脉源性ED的主要问题是静脉阻断不全,主要有:
  ①阴茎海绵体静脉回流时通道过大,如原发性勃起障碍。
  ②一些退行性病变使白膜下和导静脉受压不当,如阴茎硬化症,阴茎白膜因弹性受损而影响导静脉的关闭。还有一些学者甚至在阴茎硬结症患者中看到有静脉漏的存在。其他退行性病变包括:老年、糖尿病和阴茎白膜外伤等。
  ③阴茎小梁、海绵体平滑肌以及内皮系统中的弹力纤维成分的结构发生变异。
  ④阴茎小梁、海绵体平滑肌松弛不足,导致海绵窦扩张不够,使白膜下的静脉受压不充分,如:有过量肾上腺能分泌的忧郁型患者和缺乏副交感神经具松弛作用的神经递质患者中可存在。
  ⑤获得性的静脉瘘如:阴茎异常勃起行开放手术后可发生的龟头一海绵体或尿道海绵体一阴茎海绵体静脉瘘等。
  总之,无论在血管源性勃起障碍,还是神经源性勃起障碍中,平滑肌的受损是关键因素。
  Wespes证实ED患者中的平滑肌纤维明显减少。Junemann对家兔喂养高胆固醇饲料3个月,显示有明显的平滑肌退行性变。Pa—ick对去神经狗的实验中证实,海绵体神经的损害可影响平滑肌的松弛。Fan则对海绵体平滑肌细胞培养并作钾通道亚型研究,发现勃起障碍患者的钾通道功能和调节受损,使细胞的超极化能力下降,钙自身平衡变异,从而导致平滑肌松弛受损。近年,一些作者提出细胞间沟通的裂隙连接(gapjunction)概念也有称为胞间通道联系。认为裂隙连接的丧失和功能失常能使平滑肌的协调活性受损。
  4.医源性勃起障碍
  主要包括二个方面,即药物诱发或手术及放疗所致。
  (1)药物诱发:Slag曾统计约有25%的此类ED发生率,但具体机制不明,且在评估统计时也缺乏较好的对照研究。目前一般认为,一些干扰中枢神经系统的、内分泌系统的、局部调控阴茎平滑肌神经血管的药物可导致勃起障碍。如:一些抗精神病的、抗忧郁的以及中枢性的抗高血压药可干扰性功能的中枢性递质包括:五羟色胺、多巴胺和去甲肾上腺素能等而造成ED。具体的有:中枢性的交感神经阻滞药(sympatholytic)如:甲基多巴、可乐定(C1onidine使a2受体兴奋而抑制下丘脑中枢)和利血平等。外周作用的交感神经阻滞药:呱乙啶能致ED和射精障碍。a-肾上腺能阻滞药:酚苄明和酚妥拉明,能抑制射精。选择性a-肾上腺能阻滞药:哌唑嗪亦能致ED。利尿剂螺旋内脂:ED发生率为4%~30%,并使患者性欲减退,男性乳房肥大和乳房痛。安眠药或抗精神病药:其中大多数能使性欲降低,并致勃起障碍和射精障碍。除镇静作用外,可能有抗胆碱能及中枢性抗多巴胺作用。甚至可能有。肾上腺能激动及促使催乳素的释放等作用。
  此外,三环类的抗忧郁药以及单胺氧化酶抑制剂也被报道可致勃起障碍。而西咪替丁,一种组织胺H2受体激动剂则被认为是由于抗雄激素作用并使催乳素增高而致ED和性欲减退。
  至于,一些雄激素和抗雄激素药物以及许多抗癌药与长期大量吸入大麻海洛因等也均可导致勃起障碍。
  (2)手术与放疗诱发:应该讲凡是对阴茎勃起相关的神经、血管、勃起组织以及性腺轴中的脏器等进行手术与放疗时,均有可能导致勃起障碍的发生。除了前文已述及的盆腔手术外,其他常见的有①阴茎手术:阴茎硬结斑块切除整复后,发生率可高达12%~100%;②各种原因阴茎全切除后;③阴茎异常勃起,尿道一阴茎海绵体转流术后;④后尿道狭窄,尿道成形术后等以及脑室旁,下丘脑一垂体一性腺轴以及。肾上腺、甲状腺等有关手术或放疗后。此外,脊髓、脑部、髂血管以及后腹膜淋巴清扫和肾移植等手术时也均有导致勃起障碍可能,临床上应作好术前(治疗前)的解释和术中(治疗中)的保护。
  5.其他因素
  (1)衰老与全身性疾病:一些研究发现男性随着年龄增加、性功能呈下降趋势。主要表现为勃起延迟、不应期延长、夜间勃起的次数和时间减少、性交频率和质量下降、阴茎扩张不足、射精乏力和精量减少等。原因有老年人血管、神经退行性改变如:阴茎触觉敏感度下降。血中性激素结合球蛋白(SHBG)或睾酮结合球蛋白(TTBG)增加而使血睾酮,特别是游离睾酮值下降。也有人认为此乃下丘脑-垂体功能不良,因为这些患者的促性腺激素并不增高。近年有作者发现在衰老鼠的阴茎组织中NOS活性呈下降,从而可能导致海绵体肌张力增高而影响勃起质量。
  全身性疾病如:糖尿病可致ED已众所周知。其他如慢性肾衰也常伴有勃起障碍,性欲低下和不育。David指出尿毒症作透析者,5%有阳萎。原因可能是多因素的,包括睾酮分泌受抑、血供不足、多重药物影响以及心理压抑或紧张等。而在肾移植成功后有一半以上的患者可恢复他们早先的勃起能力。
  此外,在严重呼吸功能障碍者,性交时可加重呼吸困难缺氧而致失败。其他如:心绞痛发作、心衰、心梗、肝硬化、硬皮病、恶液质等也均可影响性功能和性生活。
  (2)吸烟和饮酒:目前已知抽烟可诱发血管收缩,并由于海绵体平滑肌的收缩使回流静脉不能充分受阻而致静脉漏。有作者对有吸烟嗜好者作NPT研究。发现每日抽烟数与勃起硬度和时间呈逆相关,男性每天抽烟超过40支者,夜间勃起既软时间又短。
  众所周知,少量饮酒可改善勃起和性活动进展,因为其可使血管扩张和减少忧虑。但大量酗酒,则导致中枢受抑、性欲减退、神志恍惚、血睾酮下降而雌激素增加,并能导致多发性(酒精)神经病变使阴茎神经受累而致勃起障碍。
  最后,值得一提的是由Shabigh等提出的勃起障碍病因的三大危险因子即:抽烟、糖尿病和高血压。并发现与复合超声所见的异常变化呈正相关。

症状

勃起障碍的症状

  阴茎持续不能达到或者维持勃起以满足性生活。

检查

勃起障碍的检查

  实验室检查
  除作血、尿分析、前列腺液及精液常规、肝肾功能、血电解质、血糖、血脂、甲状腺功能以外,还应测定血清睾丸酮(TE)、促甲状腺激素(LSH)、黄体生成素(LH)、催乳素(PRL)等。阳痿病人至少应做一次血清睾丸酮测定,若在正常范围内不需进一步检查其他激素。性腺功能下者,睾丸酮值下降。若第一次测定血清睾丸酮水平较低,最好再重复一次,同时测定LSH、LH、PRL等,若第二次睾丸酮值仍低,则病人可能有性腺功能低下。若血清LSH及LH正常或增高,则性腺功能低下是属于原发性睾丸异常。体检时应注意有无睾丸或睾丸萎缩,及睾丸的质地是否变化。性腺功能低下继发于脑垂体疾病者,睾丸大小可正常或稍小,这与脑垂体疾病的时间长短有关。血清PRL增高也表示脑垂体有问题,常伴有性腺功能低下。患阳痿的病人,血清睾丸酮并不一定都低。怀疑有脑垂体瘤者,需做颅脑X线摄片或CT断层扫描片,以明确诊断。
  特殊检查
  在必要时,在有条件的医院或专科进行,主要包括阴茎震动定量、阴茎背神经躯体感觉激发电位试验、夜间阴茎勃起试验等神经系统检查,以及阴茎勃起硬度、阴茎收缩压、阴茎血流量测定、阴茎内动脉造影等血管系统检查,进一步对阳痿的病位病性病变程度等做出更加明确的诊断。

诊断

勃起障碍的诊断

  勃起障碍的诊断和治疗
  在勃起障碍的诊断上考虑到病人以及配偶的需求不一,病情病因不一,经济条件不一,故一些学者建议二个层次或二阶段来进行。第一层次可适用于所有勃起障碍患者,内容主要包括详细的病史询问,特别是性心理史调研,以及全身体检和一些常规的实验室检查和激素测定(主要为血睾酮测定)。目的①了解全身及性心理情况和原因;②初步评估ED的程度和可逆性;③了解病员及其配偶的诊治需要。第二层次则在第一层次基础上做进一步的相关检查如:睡眠实验室的NPT、PBI与动态PBI,相关的神经、血管以及进一步的激素测定,包括了无创、低伤乃至创伤性等检查。
  (一)病史询问与收集
  由于勃起障碍往往是多种病因所造成,因此,一份详细的病史包括患病史、用药史、性心理和性生活史至关重要,条件许可时,一份完整的来自性配偶的调研报告将更有帮助。目前应用较多的有勃起功能障碍指标(IIEF一5)评估,即询问患者(可包括配偶)近6个月内的勃起功能情况。并以打分法予以量化后作评估(表21—2)。进而可初步判定患者勃起障碍的程度。其中严重ED者总分为5~7;中度8~11;轻度12~2l;正常者则为22~25。此外,在病史询问中,如果病症逐步缓慢加重,很可能是器质性的原因,而突起发生者则较有可能是心理源性的,因为仅仅一次的精神上的打击也常常会成为心理性勃起障碍的病因,但这些病人在性诱发或手淫时可能有正常勃起。有性欲下降症状者可能为性激素低下,也可能为心理障碍所致。而有盆腔、颅脑、脊髓外伤或手术、放疗史者很可能有血管、神经性勃起障碍。有间隙性跛行史者则可能有血管源性勃起障碍,而其他的慢性全身性疾病如:外周血管或冠状动脉病变、慢性肾衰、肝硬化、多发性硬化症、糖尿病则同样可成为勃起障碍的病因,并据此作进一步评估检查和治疗。在有关性方面的病史中有无晨间勃起、手淫、观看阅读色情小说影碟以及性交时能否勃起,同时勃起质量包括硬度和维持能力将是最具预测价值的信息。临床上将以此作进一步诊治。
  (二)体检
  仔细体检、特别是对性征和外生殖器的检查和观察。如:有无阴茎短小、严重腹曲畸形或阴茎硬结存在等均可能是ED原因,而睾丸小而软,男性乳房肥大,第二性征发育不良,嗅觉不良等则提示性腺功能低下、高催乳素血症或一些基因综合征如:Kawmann‘s或克氏综合征等可能存在,宜作进一步的内分泌和细胞核型检测。此外,仔细的神经系统检查,特别是生殖器和会阴部的感觉测试,对海绵体肌及肛门括约肌反射的测试等将对神经源性阳萎的诊断带来直接帮助。Daris等近年曾指出:仔细的病史、体检、心理学评估和:Rigiscan夜间勃起监控对ED的诊断敏感性可达95%,尽管特异性仅5%。但对临床医师和部分患者来讲,将可省下一些不必要的诊断测试。
  (三)夜间阴茎勃起(NPT)NPT是阴茎勃起三类型之一,其发生原因至今欠明。一般认为与那些由色情诱发的神经血管勃起反应相似,并显示男性具有正常的、自发的勃起能力。正常男性在幼儿时期即有NPT发生,至青壮年期每晚可发生4~6次,每次约30min,即使至60岁,每晚仍可有1~1.5h的勃起发生。临床上发现NPT与睡眠中的快速眼球颤动(REM)相关,相关性约75%。主要用于鉴别心理性勃起障碍与器质性勃起障碍。但由于NPT的装置有相当要求;既要轻巧,不影响正常的夜间勃起能力;又要灵敏方便、固定牢靠能正确及时持续记录下夜间勃起的次数、时间和质量。此外,还要克服睡眠实验室的首夜测试影响。因此,往往需要连续测试2~3个晚上,不仅增加有关费用,而且对病家带来不便。自:Ka—racan由20世纪70年代初将NPT应用于勃起障碍评估后,近30年内众多学者所作的研究和改进主要有以下几个方面:
  1.测周径
  此乃NPT研究早期应用,主要有毛细管水银拉力计和体积描记仪与阴茎周径测量尺。前者系一种具介导功能的薄型弹性环,可置于阴茎体部,内置充盈水银的弹性毛细管,当阴茎膨胀、周径增大时、毛细管被拉长、水银柱变细,导致电阻值增加,经体积描记仪图形记录并测算。后者则较经济、简便,系一带状软尺伴一方形搭扣,使用前将测量尺置于阴茎体部,围绕一周后将带尺的一端于搭扣中引出,并记下当时阴茎周径长度。第二天,再观察记下其增长后的读数,两者之差即为其周径增长值,一般认为正常人增长值可大于2cm,但也有人持否认态度,认为个体间差异较大,不宜用绝对增长值来评估,而应作自身对照。即:以人工勃起方法先测得个人最大周径作为基础。然后再将测定所得予以对照,若指数能大于最大周径值的80%则为阳性,即心理性勃起障碍可能;反之则为器质性勃起障碍。
  然而,阴茎的勃起显然不仅限于周径和体积的增大,因为,仅在勃起的早期(充盈相、膨胀相),阴茎内血流的增加和周径的增粗才呈线性相关。临床上,单纯的阴茎膨胀并不等于插入阴道的能力。由此所测得的NPT结果也往往与实际性交能力不符。因为,插入阴道必须有足够的硬度,目前认为其最低力度应为500~550g。
  2.测硬度
  主要有阴茎扣带压力测量仪(bucklingpreSSEIre)和崩断拉力计(snapgauge)。前者主要测量阴茎勃起时的弯屈轴向硬度。Karacan认为当压力大于100mm—Hg时为正常。后者又称断裂式测量带,置有三条在不同压力(拉力)下可崩断的小塑料带,蓝色者崩断拉力为283.5g(80mmHg);红色者为425.3g(100mmHg);无色透明者为567g(120mmHg)。使用时将此带置于冠状沟下2cm处的阴茎体部,次日根据小带崩断情况予以评估;断裂二条以下则可能为无勃起或勃起不全,断裂三条则为正常勃起。此测量带经济、方便,但为了避免首夜作用最好连续观察2~3晚。本检查的缺点是不能持续观察勃起次数与维持时间。至于邮票试验因其可靠性差,已很少应用。
  3.硬度监测仪
  主要的有Rigiscan和NEVA阴茎勃起生物电测定仪。前者于1985年由Bradleyr首次报道,其原理与装置类似心脏监测仪,由一个Holt置于大腿内侧和二个导电环分别置于冠状沟和阴茎根部,然后,可连续监测阴茎勃起的硬度、增长情况、持续时间和次数,次日通过微机作出检测结果。Rigiscan使用方便,可流动应用,价格也相对较低廉。目前国内也有类似仪器。但近年,对于Rigiscan测量的有效性提出质疑,如:Allen认为Rigiscan测量的是辐射性硬度,对于阴茎弯曲力度在450~900g间的轴性硬度分辨力差。因此,一些轻度勃起障碍往往不能被检出。后者由Knoll首创,利用阴茎勃起的生物电变化进行监测,仪器结构类似Rigiscan,包括Holt、导电环及微机处理系统,监测的参数有勃起次数、持续时间、阴茎长度和周径变化以及血容量变化。除了可判别心理性ED与器质性勃起障碍外,厂方的介绍中还认为可对血管性ED的病因加以明确。缺点同样是测定的为幅射硬度而非轴向硬度。
  此外,。Morales对一组NPT呈阳性反应者作白昼午睡时的勃起记录,发现75%呈阳性反应。认为白昼测定方便、省力、经济,应成为勃起障碍评估中的一种方法。Buvat则结合视听性刺激反应(VASS)作夜间阴茎勃起与硬度监测(NPTR),认为在筛选诊断上有重要作用。
  总之,NPT作为心理性ED与器质性勃起障碍的鉴别具有重要作用,可靠性为80%~85%。
  (四)神经系统检查
  神经源性勃起障碍约占器质性ED的10%~15%,因此,有关的神经系统检查将十分重要。除了全身和局部的常规神经系统体检外,还应进行体神经系统和自主神经系统的相关测试。
  1.体神经系统主要有以下几种。
  (1)阴茎生物震感阈测试(biothesime—try):该装置为一个手持的电磁震荡仪,其频率、振幅强度和电压变化可有数字显示和调节。通过对阴茎两侧皮肤进行震荡刺激,然后评估阴茎传向骶髓的神经震感阈值。测试时还应分别测定双手指与脚趾的震感阈值。正常者三处的震感阈应相同。老年人、糖尿病、酒精中毒致阴茎感觉神经传人障碍者则震感阈值增加,Krane认为此测试为阴茎感觉受损者的极好筛选试验。
  (2)骶髓诱发反应(sacralevokedre—sponse):又称球海绵体肌反射潜伏时间(bulbocavernosusreflexlatency,BCR)主要用以测定骶髓弧的传导速率。即阴茎感觉传入神经至骶髓中枢再由运动传出神经至球海绵体肌的传导速度。方法:将兴奋电极置于阴茎体部,记录电极置于球海绵体肌处,然后以每秒1次的0.1ms方波由阴茎电极处发出,观察球海绵体肌处的潜伏时间,正常平均反应时间约为35ms。50ms以上者或两侧球海绵体肌反射相差大于4ms时,则示有神经传导障碍。类似的方法还可用于测定生殖器一大脑延迟反应,即阴茎置兴奋电极,头颅及腰椎处置记录电极,同样兴奋阴茎局部后观察记录电极处的潜伏反应。正常平均反应时间为40.9ms;其中阴茎至骶髓为12.4ms,骶髓至大脑为28.5ms。
  (3)阴茎背神经传导速度(dorsalnerveconductionvelocity):即通过在阴茎龟头冠状沟处与阴茎根部各置以0.5cm宽的围绕阴茎的带状刺激电极,在阴茎海绵体两侧分别置直径0.5cm圆形银纸记录电极。然后根据两刺激电极间距离(mm)和两记录电极诱发电位差值(ms),测算出阴茎背神经传导速度(m,s)。Gerstenberg报道正常男性值为23.8(21.4~29.1)。我院曾应用自制带状电极围绕阴茎体部作兴奋刺激用,以圆形银纸电极置于球海绵体肌处作记录用。采用国产JD-3型肌电图仪(刺激频率1HZ,脉宽0.2ms叠加64~128次)测得正常人阴茎背神经传导速度均值为20.05±1.95,与Getstenber’g所报道者基本相仿。
  近年Brock用组化法发现神经性勃起障碍患者阴茎海绵体组织内NOS染色阳性的神经纤维数目明显降低,认为有可能成为神经性勃起障碍诊断的新方法。
  2.自主神经系统
  自主神经系统的检查,至今尚缺乏有效而可行的直接的测试方法。目前认为一种应用于阴茎的交感皮肤反应(Sympatholicskinresponse,SSR)以及阴茎平滑肌肌电图与海绵体肌电活动单电位分析(Singlepotentialanalysisofcavernouse—Iectricalactivity,SPACE)可能成为阴茎自主神经的测试方法。
  (1)SSR测定方法:在一侧肢体的正中神经和胫神经处予以点休克刺激,而在对侧的手、足和阴茎处记录其诱发电位,一些学者发现在患有神经源性勃起障碍者则阴茎SSR不存在。而正常人与非神经性ED者中则均存在。将SSR与BcR作对照,对神经源性勃起障碍的检出率分别为70%与60%。
  (2)SPACE:此法1989年由Wagner首次报告,主要应用一针状电极在阴茎疲软和VASS下直接记录海绵体内平滑gila电活性。发现正常的、静息期的阴茎海绵体肌电活性呈节律性的缓慢波形,其间伴有暴发(burst)波,而在VASS或阴茎海绵体血管活性药物注射后则暴发波消失。在有自主神经病变者中,则在静息期呈现不协调的无节律的波形,而在VASS或血管活性药物注射后则呈持续的肌电活性。
  此后,Stief等一些学者提出了SPACE的主要评估指标:有首次去极化时间、振幅、波形长度以及多相性变化等。近年阴茎海绵体平滑肌国际会议则致力于汇集、记录技术的标准化。但要确切的临床应用与解释,尚需要更多的研究来探索。
  (五)激素测定
  尽管内分泌源性ED的发生率并不高,睾酮在阴茎勃起机制中的作用也并不十分明了,临床上一些前列腺癌患者在药物或双侧睾丸切除后血睾酮已低至去势水平时,在VASS和性刺激下仍能维持勃起和性交。因此,对于ED患者是否常规进行内分泌检查有一定争议。持反对意见者认为检查又费时、又费钱,而提供的有效信息量不大。支持者则认为内分泌性勃起障碍尽管发病不高,但很重要,特别是睾酮对男性的一生具有重要作用,包括生长、发育、第二性征形成以及性欲和性行为,乃至前列腺的增生和癌症均有相当的作用和影响。因此,目前认为,对临床上疑有性欲低下、性腺功能低下,特别是双侧睾丸萎缩时宜作性激素测定。一些学者更提出宜先测血睾酮,若低于正常值再行其余的性激素测定,这样可使50%患者免除并非必要的一些性激素指标测定,从而减少费用支出。若患者有乳汁分泌或外溢而疑有高催乳素血征或垂体催乳素分泌性肿瘤时则在初步评估时应与睾酮同步作催乳素测定。
  由于睾酮受黄体生成素(LH)脉冲式分泌而呈周期性反应,通常有一昼夜模式,并在凌晨达峰。故一些作者建议抽取三份晨血。相间15~20min。正常人晨血的睾酮值为300~1000ng/dl。若出现异常则进一步作LH和促性腺激素(FSH)测定。二者的正常值为1~15mU/ml。若检测结果呈低水平则考虑为继发性性腺功能低下,宜进一步作垂体和下丘脑病变的相关检查如:头颅摄片和CT以及促肾上腺皮质激素(ACTH)和促甲状腺激素(TSH)等检测。
  有些男性临床上有乳房肥大或男性化低下表现,但血中睾酮和LH值均呈高值,此时,应作血清雌二醇和生殖器皮肤的雄激素受体测定。
  McClure提出对男性第二性征快速丧失者,应考虑有睾丸和肾上腺功能衰竭和紊乱,宜作肾上腺皮质功能检查。
  此外,其他的内分泌病变如:甲亢、甲减、肾上腺肿瘤和皮质功能减退而致ED者,则应作相关检测。
  (六)血管系统检查
  阴茎的血流动力学变化决定了阴茎的勃起和疲软。而阴茎血流动力学的测定包括:
  动脉及其血流灌注和静脉及其回流阻断两方面的检查。
  1.阴茎动脉系统检查
  (1)无创检查
  ①阴茎肱动脉压力指数(Penilebrachialpressureindex,PBD)1975年由Abolson提出,方法:将小型血压袖套置于阴茎根部,然后用8~10MHZ多普勒超声探头监测阴茎动脉收缩压,同时测量肱动脉血压。通常正常人的阴茎收缩期血压不应低于肱动脉收缩压的30mmHg以上。另一评估方法是按以下公式计算PBI—PAP,MAP,其中MAP为全身(肱动脉)平均动脉压即肱动脉舒张压加三分之一脉压差;PAP即为阴茎动脉收缩压。结果:若PBI<06=“”pbi=“”0=“”6=“”0=“”75=“”pbl=“”>0.75则为正常。本检查的优点为无创伤,费用低,故被人们所接受。
  但缺点是:
  a.可靠性低,Mueller将PBI与选择性阴部动脉造影作对照,其相关性仅39%。
  b.指数标准不明确,如:一些40岁以上正常男性的PBI也常在0.6~0.75之间。
  c.测量的方法上本身有问题,因为疲软期测量的PBI不能表达勃起状态时的海绵体动脉的功能,在疲软期探头检测的是径路中所有的血流量,特别是血流量较高的阴茎背动脉,虽然获得了一个正常的PBI,却很可能掩盖了有动脉病变的ED。Aitchism报道中有20%的患者在一次检查中为正常,而在另一次检查时却不正常,由于PBI的不够正确,同时重复差,阻碍了其临床应用的价值。
  ②动态PBI:为了克服PBI的不足,特别是静息状态下的PBI往往不能代表勃起状态时的海绵体动脉功能。临床上根据盆腔截流综合征原理(pelvicstealsydrome,PSS)即一位有一侧髂总动脉阻塞病变,对侧有部分髂内动脉阻塞病变者,在静息状态下仍可获得勃起,但一旦下肢或臀部活动时,则勃起的阴茎即刻萎软。由此,设计了动态的PBI测定方法即先测静息状态下的。PBI;然后令患者作踝关节屈伸或髋膝关节活动3min(或3min内出现局部肢体疼痛或过度疲劳难以坚持时为止),再测PBI,前后指数相差下降0.15以上者则为异常,此法,对病史中活动后不能维持勃起者有意义。
  ③阴茎脉搏测定(penilepulsevolumerecoding,PPVR):测试时,将2.5或3cm袖套置于阴茎体部,另一端连接于一空气体积描记仪。袖套内充气至肱动脉的收缩压以上,然后每隔10mmHg下降一次,并记录下相应的动脉波型。正常的波型呈快速的上升坡、坡峰锐利而下坡较低可有双重凹口;而在血管性ED中则上升坡缓慢,波峰钝圆而较低、下坡也缓慢,无双重凹口。我院曾用电阻抗电生物容积测定技术,将自制的导电阴茎袖带置于阴茎体部并连接于国产的RG-2B血流图仪,并同步用二导程心电图仪进行监控,测得正常疲软相(电阻0.1Q)的血流图波形。经临床应用具有一定的诊断作用。
  然后,以上检查同样由于记录的阴茎脉冲量包括了阴茎根部的所有血管在内;同样是在疲软相进行,不能代表勃起时动态。临床应用受限。
  此外,早期报道的阴茎温度测量,盆腔血管同位素99锝扫描等无创测试,由于可靠性低,目前已不予应用。但Chung在近年应用99锝对137例ED者作NPT与VASS下的同位素阴茎造影图观察,发现二者有良好相关性。而Grech则将锝标记的红细胞(99mTc—RBC)进行阴茎血流测定,结果无动脉病变者血流值均大于20ml,分钟,100mg组织,而有动脉病变者均小于此值。
  (2)低创检查
  ①药物学测试:1984年Virag首次在阴茎海绵体内注射(intracavernousinjectiOn,ICD血管活性药物以诱发勃起,发现其对阴茎血管情况具有直接而客观的评估作用,且价廉、低创。常用的药物有罂粟碱——直接平滑肌松弛剂;酚妥拉明——(肾上腺能阻滞剂;前列腺素E1(PGE1)——潜在的血管扩张药。主要的试验判断和应用有以下几种:
  注射后能呈正常硬性勃起,并维持一定时间(30min以上)则可排除阴茎静脉漏存在,并基本排除动脉血供不足,Pescation曾指出有近20%动脉血供不足者,在静脉闭锁机制、球海绵体肌收缩完整的情况下仍可有硬性勃起。
  药物诱发试验未能获得硬性勃起,或时间短暂,或更本不勃起,则提示可能有阴茎血管(动、静脉)和海绵体的病变,需作进一步的有关检查。
  辅助诊断用,即配合于其他血管检测方法中,以使该项检测结果更清晰,更明确。值得一提的是药物诱发勃起试验与所有的检测一样,也会出现假阴性结果。如:一些病人因惧怕进行阴茎注射,处于高度紧张而使交感兴奋,从而抑制海绵体平滑肌对ICI药物的反应。为避免发生,事前应作好充分解释,注射室应设有较隐私和温馨的气氛和环境,若能辅以患者自身刺激和视一听性兴奋,可能改善勃起质量并除外心理因素。
  ②复式超声图(ICI药物诱发下):复式超声图即彩色双联多普勒检测,包括:实时超声(7.5~10MHZ)、彩色多普勒脉冲显像(4.5MHz)、电子计算机数据处理。是一种操作简便,具高分辨超声图和多普勒脉冲血流分析性能。既可测定阴茎血管的粗细,又能测量血管内血流动力学的改变,有人认为复式超声与阴部动脉造影相比,优点是无创且可重复进行,甚至可替代海绵体静脉造影来定位静脉漏。
  勃起障碍检查方法是先获取阴茎疲软相时的基值,患者取仰卧位将二维超声探头沿两侧阴茎海绵体长轴由阴茎基部至龟头横断扫查,可清楚显示阴茎血管结构(海绵体动脉在中段处常靠近纵隔)并测定其血流速率。在高分辨超声图像下可进而显示阴茎海绵体、尿道海绵体、白膜的成像。通常海绵体显示为较一致的回声区,若发现有密集回声灶、钙化灶,提示海绵窦内可能有内在病变、纤维化或阴茎硬结症存在。然后作ICI药物诱发勃起,一般认为开始剂量不宜过大,以常规剂量的一半即可,这样既可使海绵体动脉扩张,又可减少长期异常勃起的风险。显然,在有静脉漏患者中,剂量必须增加(1~2倍)。注药后3~5min,重复阴茎的二维超声检测,测量海绵体动脉、背动脉的直径和血流峰值,经验丰富者,还可观察到动脉间的交通支,一些作者认为复式超声可替代动脉造影,因为二者的相关性可达94%。而对临床医师来讲,获得血流速和血管扩张的数据,即获得该动脉健康与否的客观资料。

治疗

勃起障碍的治疗

  勃起障碍的详细治疗:
  勃起障碍的治疗
  勃起障碍的治疗分为非手术和手术二大类。在非手术治疗中又分为非特异性治疗和特异性治疗。前者包括负压缩窄装置(Vacuumconstrictiondevice,VCD)和ICl血管活性药物,后者则包括心理治疗、有关性治疗药物和激素治疗。手术治疗中主要为血管手术和假体手术。其中假体手术被认为在ED的所有治疗形式中最为有效,曾风靡一时。但近10余年已被上述的非手术治疗所替代。Eskew曾在患者知情同意下由患者选择治疗方法,结果79%的患者选择口服药、而选择ICI和手术者则仅为3%和2%;但三者的满意度却分别为16%、67%和100%。为此,该作者让患者作调整选择,结果仍有48%患者选择口服药,而IcI和手术选择仍只有20%和10%,虽然最后的满意度仍为28%、78%和94%。美国NIH的ED推荐治疗方法也依次为口服药、VCD、IcI。为此,目前假体手术主要应用于顽固性勃起障碍、阴茎硬结症、脊柱外伤后截瘫及阴茎异常勃起后ED。
  (一)非手术治疗勃起障碍
  1.非特异性治疗
  (1)负压缩窄装置(VCD):早在1917年Lederer即有应用,我国在20世纪80年代中期开始临床应用,由一塑质的圆筒套于阴茎上并连接于负压发生源处(有口吸、手工操纵或电池、电源负压泵操纵等),然后阴茎在负压下被动增大;继后一个环行圈(缩窄环)置于阴茎根部,取除套筒,阴茎即维持于勃起状态。为避免损伤,此环不宜留置30min以上。由VCD所产生的勃起不同于生理的或ICI诱发的勃起。其血O2值在阴茎海绵体内呈低含量,阴茎皮肤发冷并呈暗褐色,在缩窄环近端的阴茎呈疲软状,因而可因轴性作用影响性交,此外,由于环的存在还可影响射精,并致疼痛。但由于环远端的阴茎可达一定硬度,并使龟头充盈,故对龟头供血不全者有应用价值。
  近年来,一些学者对于临床应用的情况进行评估:发现VCD应用对大多数患者和配偶均感满意,满意度68%~83%,无论在阴茎勃起的硬度、长度、周径、性交频率、性交满意度等方面均有改善,特别是在精神方面,因为不仅自尊心增强,并使婚姻状况获得改善。但上述的阴茎痛、阴茎麻木感、使用后的瘀斑、不自然、射精困难等使之在临床应用时受到一定限制。故尽管其可适用于各种勃起障碍,且较安全,但临床上还是那些年长、性关系稳定者较愿接受。此外,对于有严重近心端静脉阻断不全或动脉血供不足者、因阴茎异常勃起而致纤维化变化者,或假体手术感染失败者单用VCD可能作用不大,但Mar·man认为若辅以ICI药物诱发可能提高勃起质量。
  (2)ICI血管活性药物应用:ICI最早由DelaTorre在1978年应用于临床并由此获奖,而Virag于1982年报道ICI罂粟碱治疗后,经众多学者推广应用,目前无论在注射药物、方法、机制、疗效和不良反应方面均获进展,并被医、患所接受。
  罂粟碱(papaverine):由鸦片、罂粟中生物碱提炼。pH值3~4,在肝内代谢,血浆中半衰期1~2h。作用机制是①通过对神经节后磷酸双脂酶(PDE)的抑制使阴茎海绵体中的cAMP和cGMP含量增高,阻滞a-肾上腺素能递质造成的平滑肌收缩而勃起。②阻滞依赖电压的钙离子通道,使海绵体平滑肌和血管松弛。
  罂粟碱对神经源性和心理性勃起障碍有较佳疗效,在截瘫和四肢瘫的患者中,98%患者经ICI罂粟碱应用后能有满意的勃起,并进行性交。罂粟碱的优点是价格较低,稳定性好,可室温下保存。缺点是阴茎异常勃起和纤维化发生率较高,分别为O~35%和1%~33%。前者易发于较年轻的、勃起基础较好的神经源性与心理性勃起障碍中,后者则可能与其pH值酸化以及剂量依赖和累积相关。此外,有时还可发生肝酶增高和眩晕、苍白、出冷汗等全身并发症。原因可能是血管迷走反射反应或因阴茎静脉阻断不全使全身血管扩张、低血压所致。Tanaka曾在ICI罂粟碱后测外周血含量,发现因静脉阻断不全而致勃起低下者中,其罂粟碱值明显增高。
  酚苄明(phenoxybenzamin):系非特异性a-肾上腺能阻滞剂,能共价结合于a-受体使乙酰胆碱、组胺和五羟色胺受阻滞。由于其非竞争性、半衰期长(12h)、且脂溶性,故具较长的血管活性作用。Bridley(1983)曾应用于临床经ICI后获有效勃起长达30h。本药副反应大,包括:低血压、反射性心动过速、鼻塞、换气过度、瞳孔缩小和后逆性射精等。并由于在动物实验中,发现腹腔内反复注射后可致肉瘤现已被终止应用。
  酚妥拉明(phentolamine):属咪唑啉类药物,系a-肾上腺能竞争性阻滞剂,可与儿茶酚胺或似肾上腺素药物竞争节后a受体,对a1和a2受体均具亲和力。能阻滞五羟色胺受体,并使组胺释放。半衰期较短,约30min,单独应用时,可提高海绵体血流,但不能达到有效的勃起硬度。副反应有全身性低血压、反射性心动过速、鼻塞和肠胃道不适。但与其他血管活性药物联用时可提高疗效、降低剂量、减少副反应。
  莫西赛利Moxisylyte(thymoxamine):本药是一种al-肾上腺能受体竞争性阻滞剂。有一定的抗组胺作用。在试管中,对由去甲肾上腺素所致的海绵体平滑肌收缩能使之松弛,但弱于酚妥拉明。临床上,单独应用于ICI时也不如罂粟碱。但由于作用时间短(约3~4h),很少副作用。特别是很少阴茎异常勃起,被认为是一种安全的ICI药物。Buvat曾作本药与罂粟碱的ICI对照,在勃起的有效率和长期勃起与海绵体纤维化的发生率,二者分别为68%、1.3%、1.3%和79%、8.8%、32%。
  前列腺素E1(prostaglandin,PGEl):早在1930年Kurzrok等发现离体的人子宫收缩肌条暴露于人类精子中时呈松弛状。此后,明确此物质系一种脂肪酸,称为前列腺素。目前已能合成前列腺素E1——alpros—tadil又称外源性前列腺素E1,对阴茎海绵体有活性作用,可使平滑肌松弛、血管扩张、血小板凝集受抑。在1CI后,96%的外源性PGE1在1h内即可在海绵体中被代谢,而外周血中的浓度无变化。在静脉阻断不全者中,外周血中的浓度可上升10倍,但90%在经过肺部时仍可被代谢。前列腺素E1的此一特性导致其全身性副反应以及局部纤维化罕见。临床上其疗效优于罂粟碱,勃起率可达70%~80%。但痛性勃起也增加。可达16.8%。为之,Schramek提出将前列腺素E120ug与普鲁卡因20mg合用,可使之明显减少。
  总之,外源性PGE1是有效勃起障碍诊治用药。也是目前在美国惟一由FDA推荐的ICI药物。缺点是价贵、疼痛、半衰期较短、需冷藏。
  血管活性肠多肽(Vasoact,iveintestinalpolypeptide,VIP):由猪12指肠中提炼,在人海绵体组织及周围神经末梢中存在,正常勃起时可增高10~15倍。目前认为其是节后NANC递质,主要使胞内cAMP累积。为此,Ottsen曾对其寄以厚望,但临床应用的结果,仅使阴茎的周径和硬度增加,却不能获得足够的硬性勃起以置入阴道。
  钙基因相关肽(Calcitomingene—relatedpeptide,CGRP):CGRP为37肽,系一种具有松弛平滑肌血管并使之扩张的生物碱。Stief应用免疫生化技术证实其存在于阴茎海绵体的神经、动脉壁及平滑肌组织内。CGRP经ICI后可使阴茎血流增加,且与剂量呈正相关。临床上,一些学者发现在其他药物无效时(如:罂粟碱、PGE1等单独应用时),可将CGRP2.5~5mg与PGE120ug联合应用而奏效。全身性的副反应主要为面部潮红和低血压。
  氧化氮供体(nitricoxidedonor-s,NOD):①林西多明Linsidomine(SINl):是一种非酶类氧化氮供体,用于对抗心绞痛,因为其可释放NO,使cGMP积累而使平滑肌松弛。当注射于阴茎海绵体时不仅能产生勃起,且副反应很低。TrUSS曾将SIN1应用于10例正常志愿者与113例ED患者做ICI对照观察,结果前者均有硬性勃起,并持续40~70min。后者则有78例(69%)能有足够的勃起进行性交。二组中均无明显副反应。但另一些学者将SIN1与PGE1作对照,发现SIN1的疗效不如后者,复合超声检测中的血流峰值也明显低于PGE1。尽管SIN12mg的剂量优于1mg但仍不替代PGE1。②硝普钠S0diumnitroprusside:也系NO供体,有降低血压作用,能松弛血管平滑肌并扩张外周动脉和静脉。本药半衰期短仅2min,通过红细胞和血红蛋白的内在反应而清除。故低血压的作用也在注射后的1~2min内发生并快速停止。Brock曾应用于临床但因严重低血压的出现而中止。近年有学者将本药400mg和PGE120ug在105例患者进行ICI对照研究。发现其可诱发勃起且无明显副反应,但依然认为选择应用外源性PGE,更为明智。
  联合用药:自Zorgniott(1985)首次报道罂粟碱30mg和酚妥拉明0.5mg作自身海绵体注射以来,不少学者相继应用。其中Stief(1988)将罂粟碱、酚妥拉明分别单独和联合应用于器质性勃起障碍者中,并予对照,结果获完全性勃起者分别为40%、7%和87%,显然联合应用疗效明显高于单独者。而Arm—strong(1993)则将二药联合应用于各种病因所致的ED,结果有效率分别为:血管源性68%、心理性93%、神经源性92%、糖尿病性68%、原发性63%,外伤性60%、酒精性80%、药物源性75%。总之,罂粟碱与酚妥拉明联合ICI,可使75%以上的患者获满意勃起。而延长勃起和纤维化变则分别为1%~23%和1.4%~16%。
  Bennett(1991)应用三联药物进行ICI,其中罂粟碱2.5ml(75mg)、酚妥拉明0.5ml(2.5mg)、PGEl0.05ml(25t*g)。结果89%患者在家中自身注射并有效,74%勃起障碍患者只需0.25ml混合液即可。而在另一组110例12~28个月较长时间的随访观察中,65%勃起障碍患者继续在治疗,89%对三联用药满意,5.6%勃起时间超过3h,且无纤维化和硬结存在。Mc.Mahon则对三药单独应用与联用作对照发现三联用药对严重动脉源性或轻度静脉源性ED者也有效,而在长时期勃起方面则较罂粟碱和酚妥拉明为低,与PGE1相仿。此外,(;oldstein则对32例三药单独1CI无效者,作了三联用药而获勃起,但其中8例呈痛性勃起,无长期勃起和全身副反应出现。
  MontoI·si则将罂粟碱12.1mg,ml、酚妥拉明1.01mg,ml、PGEl10.1mg,ml和阿托品0.15mg,ml四联应用于57例静脉源性勃起障碍,平均注射剂量为0.42±0。09ml(0.25~0.90ml)。结果54例(95%)获硬性勃起,4例(7%)有一过性低血压。
  此外,尽管VIP单独应用并不理想,但与罂粟碱联用却有效。Gerstenberg则将VIP30mg和酚妥拉明0.5~2.0mg对52例勃起障碍患者共进行了1388次自身ICI。结果,在性刺激下所有患者均获勃起,且无异常勃起、纤维化变及全身副反应。一些学者认为其勃起硬度与罂粟碱与酚妥拉明联用时相似。而TrtlSS则将CGRP和PGE1合用于28例静脉漏手术失败者、28例静脉漏拒绝手术及12例无静脉漏但经罂粟碱和酚妥拉明治疗效果不佳者,经ICI后对照观察。结果三组中能获足够勃起并性交者分别为19例(67.9%)、20(71.4%)和11(91.7%)。
  不良反应:除了阴茎痛外,可有皮下淤血、包皮水肿、尿道外伤、头晕、低血压、阴茎纤维化硬结、弯曲、异常持续勃起甚至感染等。但其中异常勃起与纤维化最为棘手。为避免药物不良反应的发生临床已作大量研究。主要有以下几方面:第一,调整药物。以PGE1作为首选1CI用药。Linet统计8090例PGE1应用者,异常勃起发生率较罂粟碱和酚妥拉明联用者要低5倍左右,分别为1.5%、10%和7%。Pastorini则发现在阴茎纤维化(包括:结节、斑块和弯曲等)方面,上述三药的发生率分别为1%、12%和9%,PGE1较之后二者低10倍左右。第二,调节剂量:在首次注射之前医务人员应向病员作好解释,仔细交谈,分析病史,并予初步评估,若考虑为血管源性ED则以常规剂量如:PGE120ug、罂粟碱30mg作为初次剂量。余者则宜以小剂量开始,如:PGE1可予2.5~5mg;罂粟碱可予7.5~15mg然后观察,根据勃起反应情况逐步增量。一般PGE1不宜>60ug,罂粟碱则为90mg。因为一般情况下,非血管性勃起障碍的反应率为80%~100%;而血管性ED必须在增大剂量下才能获得,若反复测试和性刺激下效果仍不佳者则示有严重的血管性病变,应作相关检查(阴茎海绵体造影、测压等)和其他治疗。
  对于需在家中进行自身注射者,则在首次注射前予以适当培训和教育(包括:局部解剖、注射部位、消毒和操作顺序以及可能出现的反应与联络方法等),然后由医务人员示教进行,并根据反应结果调节剂量。近年,一些学者和厂商正在设计并推广一些方便病员直接操作应用的注射器、微泵注射和无针高压注射技术与注射笔(andropen)等便于自身注射的开展。一般,非血管性勃起障碍者应用时,以能完成性交,勃起时间控制在1h内为目的。应告知患者不宜为片面追术延长勃起时间和硬度而随意加大剂量,导致不良后果的发生。
  (3)掌握指征:尽管ICI应用范围广泛,但对于以下患者如:镰状细胞贫血、精神分裂症、严重心理障碍、严重阴茎静脉阻断不全或严重全身疾病者应列为禁忌。对于现正在应用抗凝或阿司匹林治疗者,则应在IcI后于注射处延长按压时间(约10min左右),以免局部淤血或出血等不良反应发生。
  其他方面:ICI在勃起障碍患者的诊治中的重要作用已被阐述。但临床上在ICI的应用中并非一帆风顺。有相当一部分患者在治疗中途退出,理由:因恐惧注射、感觉不自然、配偶不满、阴茎痛等上述不良反应呈现而致。文献中长期观察的退出率可达13%~60%。在国内,由于文化卫生知识水平(对性有神秘感、对在阴茎部位注射无法接受、对相当一部分患者来讲要在家中自身注射更是难上加难)和经济、交通、药源、高期望值不能满足(不能接受每次性生活均需注射)以及那些令人烦心的不良反应(异常勃起和纤维化)等因素,不仅患者中途退出率高,使部分医务人员的信心也随之受挫。作者曾有相当长一段时间将ICI仅用于诊断。
  近年,随着药物、剂量、注射方法的改进与经验累积,特别是众多文献中有关长期观察后的评估报道,证实了ICI不仅使勃起障碍的许多诊断技术、水平和能力获得提高,而且确实是ED治疗中有效并能被病员所接受和选用的治疗方法。Lundberg报道一组PGE。自身注射平均长达4年,均次达118.4次的随访观察结果:57%继续使用,71%有良好勃起,60%性生活质量提高,10%勃起时间达4h以上。其中最高注射已450次者,仍无海绵体纤维化和硬结存在。而Marshal1一组,观察4~88个月,ICI15~1296次,40%因自发勃起增加已不需或仅偶尔注射。经复式彩色多普勒检查,尽管海绵体动脉直径无变化,但血流峰值由注射前的19~21cm,s增至注射后的25~29cm,s,差异极显著。同时对10例未作自身ICI配对对照者,也进行了15~77个月观察,则无一例血流指标有显著性变化。
  总之,以上的非特异性治疗可应用于各种勃起障碍,包括那些经特异治疗和手术治疗无效者。并在治疗的过程中可能使部分患者获得相关病因的分类,从而作进一步的诊治。
  2.特异性治疗
  从病因学上来探讨,特异性治疗应更具针对性和合理性,以价值效应评估分析,理论上也应更为经济。
  (1)性心理治疗(psychosexualthera—py):包括心理(精神)治疗和性治疗二个概念。
  ①心理治疗(psychotherapy):根据勃起障碍病因,心理性勃起障碍显然应作心理治疗,但即便是器质性勃起障碍,也常伴同一定的心理压力,因而也应作有关的心理调整。同时,正常性行为的发生涉及男女双方的参与和需求,因而在心理治疗和调整时也应强调有男女双方的共同参与和合作。尽管性活动是大自然众多生物繁衍后代的一种本能,只是人类有更多思维语言、智慧、情感和个体化特性。因而在性活动中不再是单纯的两性交配,而是感情上的升华和需求并可有诸多的表达方式。但人与人之间存在种种差异,即便同一个人、同一时段(年龄段)、同一地点(环境)、同一对象、同一信仰、一切同一的情况下仍会有不同的反应。因而,在治疗起始时应对男女双方进行有关解剖、生理、心理等方面的教育,揭去性神秘的面纱,增加透明度,消除不必要的误会、恐惧和顾虑,制定针对性的个体化治疗方案。近年由于对勃起生理的进一步了解,一些学者指出心理性勃起障碍可能是神经源性ED亚型,或神经递质不适当的释放和受抑相关。故对性心理治疗长期不佳者,辅以创伤小、疗效好的VCD或ICI治疗常可奏效。Hengeveld则提出既然在相当一部分器质性ED中需辅以心理治疗。那么对心理性ED的治疗也不应排除药物甚至手术治疗的应用。
  ②性治疗(sextherapy):也即性行为治疗,早在1970年由Master和Johnsn创造,目的利用性感集中法以分散患者的性交焦虑、抑郁和内疚。具体则为夫妇间被告之不予性交的前提下鼓励逐步进行情感、肉体乃至性器官等敏感区的刺激,并交流相互间的性感受。在恐惧消除、信心确立、生殖器性感集中能获控制的情况下,可在女方主动配合下将勃起阴茎置入阴道。然后静待,若有软化时则加强性刺激,如此反复,逐步增加活动幅度和兴奋度,直至完成双方满意的性交。Master等的早期报告有70%的成功率,继而为35%~80%,其中未经选择的一组为30%~50%,而经选择者可达60%~80%,发现勃起障碍病史长、原发性、老年性、同性恋和精神方面明显障碍者将影响治疗结果。
  (2)激素治疗(hotmonaltheteapy):对于内分泌病变如:甲状腺、肾上腺、垂体、下丘脑功能等所致不全勃起障碍者,明智的作法应与内分泌专家协作共同诊治。本文中则仅限于性腺功能低下与高催乳素症所致勃起障碍。尽管二者均可导致血睾酮值含量的下降,但前者才是睾酮替代补充的惟一适应证。尤其对年轻的性腺功能低下者睾酮替代确是其主要选择,但对老年患者则宜谨慎,以免成为加速前列腺增生和前列腺癌形成的危险因子。有趣的是临床上一些老年人因性腺功能低下致性欲和勃起功能减退时,却因睾酮的使用而获恢复。对此,妥善的处理是用药的同时应加强肛指检查和前列腺特异抗原(PSA)的监测,目前一般认为以每半年进行一次为宜。有可疑时进一步作局部活检。
  ①性腺功能低下与雄激素:目前常用的雄激素制剂有二大类,即17-a-烷基基团的烷化制剂和17-β-羟基基团化的脂化制剂。前者的雄激素制剂能予口服如:甲睾酮、氟羟甲睾酮和羟甲雄二烯酮,但经肝吸收,有潜在的肝毒性,且性能不稳,吸收差。后者可溶解于脂质载体中,可予肠道外给药如:丙酸睾酮,并能缓慢释放而被制成长效制剂,如:cypic-nate和庚酸睾酮(enanthate)。Sokol曾应用庚酸睾酮治疗性腺功能低下者,单次给药200mg后24h血浓达峰,第9天降至正常性腺功能水平,推荐剂量为每2~3周肌注200mg。
  十一酸睾酮:又称安雄,也为脂溶性化合物,但可口服。因为其脂溶性能使其口服后可与类脂质一起进入小肠淋巴系统而被吸收,并由此避免了肝脏的灭活和对肝脏的损害。起始量为120mg/d,2~3周后改为维持量40~80mg/d。Gooren曾对33例性腺功能低下者予以安雄治疗,经10年随访血睾酮值保持正常,且无肝功能损害。
  近年,由二种经皮应用的雄激素制剂即:Testodrem和Androdrem已被美国FDA批准应用。其中Testodrem应用于阴囊皮肤,而Androdrem则可用于任何部位的皮肤表面。在临床试验中已被证实可使90%以上的患者的血睾酮值。

保健

勃起障碍的保健

  护理:
  【多做运动可以预防阳痿】
  运动的好处多多,除了能让人拥有好身材外,对心血管的帮助也很大。对于男士而言,运动更有一项妙不可言的好处:可以增强性能力。根据波士顿医药大学戈登斯坦博士所主持的一项大规模研究显示,一个每天通过运动至少消耗掉2千卡热能的男人,患阳痿的机率比那些不运动的男性要低许多。
  此次研究选取了近600位男性为研究对象,耗时九年。这600位研究对象起初均无性功能障碍。然后戈登斯坦博士追踪这些人的生活形态,并把焦点放在一些传统上被认为与阳痿有关的因素上,如:吸烟,酗酒,不运动及体重过重等。结果发现有运动习惯的男性患阳痿的机率较低。
  运动可以避免心血管疾病及阳痿,其实是基于同样的原理--这和是否有足够的血液流向需要的器官有关,而运动可使血管保持畅通。事实上,阳痿可以被视为是心血管疾病早期的警讯,因为当体内血液无法畅通时,阴茎勃起状态上的反应更为明显。
  很多中年男性步入中年之后,工作与家庭均很稳定,易沉溺于安逸之中,渐渐就丧失了运动的兴趣;或是以为只有那些出现了头痛脑热、腰酸腿疼等毛病的人才需要运动。却不知是否常运动与性能力的强弱有紧密关联。
  有助于“壮阳”的运动的类型很多,打球、散步、游泳、健身等都不错,唯一“有错的”运动是骑自行车--它反而会增加患阳痿的机率。
  适宜食物:猪蹄,羊肉(瘦)
  忌吃食物:螃蟹,蛤蜊,芦笋
  阳痿食疗方:
  1.韭菜炒羊肝:韭菜90g,洗净切段;羊肝120g切片,铁锅急火炒熟后佐以醋食用,治疗命门火衰阳痿。
  2.肉苁蓉炖羊肾:肉灰蓉5g~10g,羊肾1对,煮熟调味服食,治命门火衰阳痿。
  3.子鸡乌龟汤:取未产过蛋、重约1000g的子鸡1只,去毛及内脏;另取重约500g的乌龟1只,去甲,白胡椒9g,红糖500g,装入鸡腹腔内,置于砂罐中,加白酒1000ml,加盖,并用泥封固,加文火偎至肉烂为度。食汤和肉,2天~3天吃完。隔15日后如法配服。该方补肾滋阴,用于肾阴亏虚阳痿。
  4.药虾酱:取韭菜子30g,枸杞子、蛇床子各15g,菟丝子10g,以水煎服,每日1剂。另将大鲜虾40g煎去头尾,略捣烂,加醋适量成30g虾酱,1次服完。用于肾阳亏虚之阳痿,该方温而不燥。
  5.蒸羊睾:取葱管数根,内装虾仁,以填满葱管为度,文火焙干,研细未,每日早晨冲服6g。另用羊睾丸1对,加陈酒少许蒸熟,每天早晨服下。1个月为1疗程。温肾壮阳,用于命门火衰阳痿。
  6.穿山甲佛手堡鸡蛋:穿山甲12g,佛手20g、鸡蛋两只加水同煮,蛋熟后去壳,取蛋再煎15分钟,吃蛋饮汤,隔日1次,连用半月。三物合用,能散郁结,补精气,鼓阳道,治疗肝气郁结阳痿。
  7.东坡羊肉:羊肉240g,土豆、胡萝卜各45g,酱油60g,料酒6g,糖4.5g,大葱9g,生姜3g,大料0.5g,花椒0.75g,植物油120g。将羊肉切成小块,土豆、胡萝卜刮皮洗净,切成菱形的块。把大炒勺放在旺火上,倒入植物油,烧到油见烟时,把羊肉块放入,约炒5分钟,肉变金黄色时即可捞出,再把土豆、胡萝卜块放入油勺内,亦炸到金黄色捞出,倒去余油。把炒锅放在微火上,倒入炒好的羊肉块,加入清水,然后把上述调料一并放入,一直煨到肉烂,再放入炸过的土豆、胡萝卜块,一起再煨5分钟后倒入汤盘内即成。佐餐服食。可补精血,助元阳,用于肾阳亏损所致的阳事不举。
  8.冬虫夏草鸭:雄鸭1只,冬虫夏草10g,食盐、姜、葱少许。洗净放砂锅中,加冬虫夏草及上述调料,水适量,用文火煨熟烂。佐餐食用。补虚助阳,用于治疗肾阳虚寒、命门火衰所致的阳痿、遗精、是长期调养的理想滋补食品。
  9.狗鞭散:狗鞭1具。锅内放砂加热,入狗鞭于锅内炒至松炮后,取出研未,每服3g,每日2次,温开水送下。用于肾阳虚阳痿、精冷。
  10.炖狗肉:黄狗肉500g~1000g,洗净切块,加入八角、小茴、桂皮、草果、生姜和盐各适量,于锅内炖熟,食肉喝汤。用于脾肾阳虚阳痿。
  药酒治疗
  1.东北三宝酒:貉肾、驴肾、狗肾、海马、鹿茸、红参等制成。滋补腰肾、壮阳去寒,用于肾虚精冷之阳痿不举。
  2.参茸三鞭酒:由鹿茸、川椒、当归、杜仲、肉苁蓉、天冬、土地骨、川加皮、淫羊蕾叶、羊鞭、红杞子、白术、白芍、茯苓、黄精、淮牛膝、首乌、补骨脂、牛鞭、狗鞭制成。固腰健肾,提神补气,用于气血不足,阳痿遗精。
  3.仙灵脾酒:用仙灵脾250g,将药切碎,用白布袋盛,用白酒2斤浸,密封3日后开取,每日3次,每次空腹饮1杯。补骨壮阳,除风法湿,强筋骨,用于腰腿软弱无力,阳痿早泄。
  4.腽肭脐酒:用腽肭脐30g,白酒500g。将腽肭脐切细,洗净,装入纱布袋内,扎紧口,放入酒罐内;将白酒倒入酒罐中,盖好,浸泡7天即成。每日服3次,每次9g~12g。补下元,益精髓,用于肾阳虚衰、精气久亏之绝阳不举。
  5.菊花酒:甘菊花200g,枸杞子60g,生地黄100g,当归60g,米酒3000g。将药物破碎,装入陶器内加水超过药面,用文火煮半小时后待冷,再将米酒和药汁一起倒入缸中,加盖密封。14天后饮用。每日2次,每次10g~20g。补肾填精,养肝明目,延年益寿,用于肝肾亏虚、精血不足引起的虚劳阳瘘。
  6.五子酒:覆盆子60g,菟丝子60g,诸实子60g,金樱子60g,枸杞子60g,桑螵蛸60g,白酒2500g。将药物研细,盛入细沙布袋内,与白酒一起置于小坛内,加盖密封。每日晃动1次,14天后饮用。每日2次,每次10g。补益肝肾,生精填髓,固精缩尿,用于肝肾虚损所致的阳痿、遗精等。
  7.鹿茸酒:鹿茸15g,山药30g,白酒500g。将鹿茸和山药切成薄片,置于白酒中,加盖密封。每日晃动1次,7天后即可饮用。每日2次,每次10g。温肾填精、补益虚损,用于肾阳不足、精血亏虚之阳痿不举。
  8.复方栀茶酒:山栀皮、果仁各50g,蛇床子、淫羊藿各30g,红花3g,地龙10g,冰糖90g~120g。上药加米醋浸泡,1周后始服。每次20ml~25ml,早晚各1次。温肾壮阳,滋阴补肾,用于肾虚阳痿。
  二、阳痿吃哪些食物对身体好:
  1.荔枝
  中医以为,荔枝味甘,性温,有补益气血、添精生髓、生津和胃、丰肌泽肤等功效。可改善人的性功能,用于治疗遗精、阳痿、早泄、阴冷诸症
  2.麻雀
  雀肉能补阴精,是壮阳益精的佳品,适用于治疗肾阳虚所致的阳痿、腰痛、小便频数及补五脏之气不足。雀肉烧熟食或酒浸饮,有温阳作用。对阳虚、阳痿、早泄、带下症等有较好的疗效。雀卵和雀脑亦有较好的补益作用。雀脑补肾利耳,熟食,能治男子阳痿、遗精等症;雀卵有助肾阳、补阴精功效。对治疗阳痿、腰痛、精液清冷症有效。雀肉大热,春夏季及患有各种热症、炎症者不宜食用。
  3.羊肾
  羊肾又名羊腰子。含有丰富的蛋白质、脂肪、维生素A、维生素E、维生素C、钙、铁、磷等。其味甘,性温。有生精益血、壮阳补肾功效。羊肾补虚损,阴弱,壮阳益肾。适用于肾虚阳痿者食用。
  4.枸杞子
  枸杞子味甘,性平,入肝、肾、肺经,有滋补肝肾、益精明目、和血润燥、泽肤悦颜,培元乌发等功效,是提高男女性功能的健康良药。可用于治疗肝肾阴虚、头晕目眩、视物昏花、遗精阳痿、面色暗黄、须发枯黄、腰膝酸软、阴虚劳嗽、老人消渴等症。枸杞子有兴奋性神经作用,性欲亢进者不宜服用。
  5.松子
  松子是重要的壮阳食品。中医认为,松子仁味甘,性微温,有强阳补骨、和血美肤、润肺止咳、滑肠通便等功效。现代医药学研究发现,松子仁中含有较多不饱和脂肪酸、优质蛋白质、多种维生素和矿物质。经常食用有强身健体,提高机体免疫功能、延缓衰老、消除皮肤皱纹、润肤美容、增强性功能等作用。
  6.麻雀蛋
  麻雀蛋含有丰富优质蛋白质、卵磷脂、脑磷脂、维生素A、维生素D、维生素B1、维生素B2、铁、磷、钙等。中医认为:麻雀蛋味甘、咸,性温,具有滋补精血、壮阳固肾功效。适用于精血不足、四肢不温、怕冷等症。有肾阳虚所致的阳痿,精血不足所致的闭经、头晕、面色不佳者,常吃麻雀蛋,具有健体、养颜、增强性功能等作用。有阴虚火旺、阳盛者不宜食麻雀蛋。
  7.虾
  虾味道鲜美,补益和药用作用都较高的壮阳食物。祖国医学认为,其味甘、咸,性温,有壮阳益肾、补精,通乳之功。凡久病体虚、气短乏力、不思饮食者,都可将其作为滋补食品。人常食虾,有强身壮体效果。
  8.淡菜
  淡菜又名珠菜、壳菜。含丰富蛋白质、碘、B族维生素、锌、铁、钙、磷等。其味咸,性温,有温肾固精、益气补虚功效。适用于男子性功能障碍、遗精、阳痿、房劳、消渴等症。男子常食可强壮身体增强性功能。
  9.泥鳅
  泥鳅含优质蛋白质、脂肪、维生素A、维生素B1、烟酸、铁、磷、钙等。其味甘,性平,有补中益气、养肾生精功效。对调节性功能有较好的作用。泥鳅中含一种特殊蛋白质,有促进精子形成作用。成年男子常食泥鳅可滋补强身。
  10.驴肉
  驴肉俗话说:天上的龙肉,地上的驴肉。驴肉味道鲜美,是一种高蛋白、低脂肪、低胆固醇肉类。中医认为,驴肉性味甘凉,有补气养血、滋阴壮阳、安神去烦功效。驴肾,味甘、性温,有益肾壮阳、强筋壮骨功效。可治疗阳痿不举、腰膝酸软等症。
  11.牡蛎
  蛎又称蛎蛤、蚝子。含有丰富的锌元素及铁、磷、钙、优质蛋白质、糖类等多种维生素。其味咸,性微寒,有滋阴潜阳、补肾涩精功效。男子常食牡蛎可提高性功能及精子的质量。对男子遗精、虚劳乏损、肾虚阳痿等有较好的效果。
  12.鹌鹑
  鹌鹑俗话说要吃飞禽,还数鹌鹑。鹌鹑肉嫩味香,香而不腻,一向被列为野禽上品。鹌鹑肉不仅味鲜美、营养丰富,还含有多种无机盐、卵磷脂、激素和多种人体必需氨基酸。鹌鹑的肉和蛋,是很好的补品,有补益强壮作用。祖国医学认为,鹌鹑肉可补五脏,益精血,温肾助阳男子经常食用鹌鹑可增强性功能并增气力、壮筋骨。
  13.鸡蛋
  鸡蛋是人体性功能的营养载体,是性生活后恢复元气最好的还原剂。
  14.蛇肉
  食蛇肉能有效地使性生活的时间延长。
  15.鸽肉
  白鸽的繁殖力很强,性欲极强,雌雄交配很频繁,这是由于白鸽的性激素分泌特别旺盛所致,所以人们把白鸽作为扶助阳气强身妙品,认为它具有补益肾气、强壮性机能的作用。白鸽蛋的功效更胜于白鸽肉,据测定白鸽蛋和白鸽肉一样,含有丰富的蛋白质、维生素和铁等成分,它的营养价值很高。以下食疗方对强精补肾有较好的果。
  16.狗肉
  狗肉味甘、咸,性温,具有益脾和胃、滋补壮阳作用。《本草纲目》载,狗肉有&ldquo;安五脏,轻身益气,益肾补胃。暖腰膝,壮气力,补五劳七伤,补血脉&rdquo;等功效。用黑豆烧狗肉,食肉饮汤,可治疗阳痿早泄。将熟附煨姜烧的狗肉能温肾壮阳、祛寒止痛。狗肉性温热,多食可上火。凡热疡及阳盛火旺者,不宜食用。
  17.香蕉
  香蕉是一种快速的体力恢复剂,香蕉中富含的钾是维持心跳、血压等人体生命特征所必需的元素,此外,香蕉中富含的镁及维生素B-6可以维持红细胞活力、增强人体免疫机能。因此,每个男性的早餐中除了谷物之外,香蕉也是必不可少的。
  18.海鱼
  除了深海鱼类,似乎再没有什么能把健康脂肪和欧米伽-3脂肪酸结合的如此完美了。这些不饱和脂肪酸是人类日常饮食中的首选,不仅可以保护心脏、促进血液循环,还可以增强人体免疫系统,减少男性患癌症的几率。
  19.菜花
  菜花富含丰富的维生素C、beta-胡萝卜素以及钾、镁等人体不可或缺的营养成分,菜花性平味甘,有强肾壮骨,长期食用可以有效减少心脏病的发生几率,同时菜花也是全球公认的最佳抗癌食品,男性预防前列腺癌有必要选择。
  20.坚果
  富含镁和抗氧化剂的坚果可以有效减少心脏疾病、癌症和前列腺疾病的发生。此外,坚果中的硒还可以降低人体内不良胆固醇的水平,减少因此引起血栓的可能。
  21.全麦食品
  全麦食品中含有人体所需的各种维生素及微量元素,是人体最佳的粗纤维来源,无论男人女人,都需要在自己的早餐中添加这一食物。
  22.大豆
  大豆异黄酮可以有效减少男性患前列腺癌的几率,同时,最近的研究显示,每天摄入25g的大豆还可以有效控制体内胆固醇水平,减少疾病的发生。
  23.樱桃
  男人很少主动防晒,樱桃中的维生素C、beta-胡萝卜素以及抗氧化成分,可以有效的修复受伤的皮肤细胞,使人看上去更年轻也更精神。
  24.韭菜
  韭菜还是一味传统的中药,自古以来广为应用。韭菜籽为激性剂,有固精、助阳、补肾、治带、暖腰膝等作用,适用于阳痿、遗精、多尿等疾患。用韭菜籽研粉,每天早晚各服15克,开水送服,对治疗阳痿有效。用韭菜根、煎汁内服,可治盗汗、自汗。
  25.蜂蜜
  蜂蜜含有一种和人体垂体激素相仿的植物激素,具有活跃性腺的作用,且蜂蜜中的糖分对精液的形成十分有益。
  26.种仁
  松子、芝麻、葵花仁、南瓜子、桃仁、花生等具有激发性欲、引起性冲动的功效。
  27.蚕蛹
  含有丰富的营养,能补肝肾、益精气,壮阳治痿,固涩止精。中老年人若有肝肾亏虚、精气不足、阳痿遗精等症,均可食用。
  28.麦芽油
  麦芽油含丰富的维生素B、E,缺乏维生素E会导致阴茎退化和萎缩、性激素分泌减少。因此应常食含麦芽油的玉米、小米、全麦粉等。

预防

勃起障碍的预防

  【预防】
  1、消除心理因素。要对性知识有充分的了解,充分认识精神因素对性功能的影响。要正确对待“性欲”,不能看作是见不得人的事而厌恶和恐惧;不能因为一两次性交失败而沮丧担忧,缺乏信心;夫妻双方要增加感情交流,消除不和谐因素,默契配合,女方应关怀、爱抚、鼓励丈夫,尽量避免不满情绪流露,避免给丈夫造成精神压力;性交时思想要集中;特别是在达到性快感高峰,即将射精时,更要思想集中。
  2、节房事。长期房事过度,沉浸于色情,自慰用力过度导致精神疲乏,是导致阳痿的原因之一。实践证明,夫妻分床,停止性生活一段时间,避免各种类型的性刺激,让中枢神经和性器官得到充分休息,是防治阳痿的有效措施。
  3、提高身体素质。身体虚弱,过度疲劳,睡眠不足,紧张持久的脑力劳动,都是发病因素,应当积极从事体育锻炼,增强体质,并且注意休息,防止过劳,调整中枢神经系统的功能失衡。

并发症

勃起障碍的并发症

  一、影响男性生育:绝大多数阳痿患者的生殖器难以正常勃起,无法进行正常的性生活,不能让精子输至女性的宫颈口,显然就不能生育下一代。病情较轻的患者,常见症状是勃起不坚,可以勉强完成性生活。但此时患者的生理机能处于非健康的状态,精子质量较差,不能保证育出健康的小生命。可见,ED病症会严重影响患者的生育能力。生育对男同胞来说,是一个大问题,所以这个问题相当严重,患者务必要重视起来。
  二、引发相关精神疾病:大量临床病例显示,男性阳痿易容易导致抑郁症的出现。很多患者因为阳痿引起焦虑、自卑、夫妻失和等一些列问题,这些都易导致抑郁;另外,抑郁症和很多治疗yao物均可造成阳痿。阳痿和抑郁症已成为现代男性常见的两种疾病,且相伴而生,互为因果,形成恶性循环。抑郁症影响患者正常生活和工作,严重时危及生命安全。

END
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