哮喘常用药使用指南

来源:360健康 时间:2015-11-04
【导 读】气管哮喘是当今世界威胁公共健康最主要的慢性肺部疾病,对人类健康构成了很大威胁。尽管哮喘目前尚不能治愈,但合理的药物治疗常常能够使疾病得到控制。

哮喘用药

气管哮喘(简称哮喘)是一种有嗜酸性粒细胞、肥大细胞和丁淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症,是当今世界威胁公共健康最主要的慢性肺部疾病,对人类健康构成了很大威胁。尽管哮喘目前尚不能治愈,但合理的药物治疗常常能够使疾病得到控制。

吸入装置

大多数哮喘治疗药物使用吸入器给药,起效更快,用量更小,且可降低全身作用。近来公布的喷雾给药装置使用指南,建议儿童和老年患者使用喷雾器或带定量室的压力计量吸入器(MDI)给药。美国目前上市的哮喘治疗药物大多采用MDI和干粉吸入器(DPI),MDI需要抛射剂,而DPI不需要,出于环保方面的考虑,用于MDI的抛射剂氯氟烃(CFC)现正逐步被氢氟烷(HFA)所取代。

糖皮质激素

吸入型糖皮质激素

轻度持续性哮喘患者,早期常规使用低剂量吸入型糖皮质激素,可以减少哮喘恶化的风险,改善症状,吸入型糖皮质激素比长效β2受体激动剂或白三烯调节剂更有效。研究提示,婴幼儿使用氟替卡松和布地奈德治疗有效。主要产品及使用剂量如下:

(1)丙酸倍氯米松:艾瓦克斯(VIAX)公司生产的压力计量吸入剂,商品名OVARHFA、剂量:成人,每次2-4喷(每喷40μg)或1-2喷(每喷80μg),一日2次:儿童(体重小于40kg者,后同),每次1-2喷(每喷40μg)或1喷(每喷80μg),一日2次。

(2)布地奈德:阿斯利康公司生产的干粉气雾剂,商品名PulmieortTurbuhaler剂量:成人,每次1-2吸(每吸200μg),一日2次;儿童,每次1吸,一日2次。

(3)氟尼缩松:福雷斯特(Forest)公司生产的压力计量吸入剂,商品名AeroiBd。剂量:成人,每次2-4喷(每喷250μg),一日2次;儿童,每次2喷,一日2次。

(4)丙酸氟替卡松:葛兰素史克公司生产的压力计量吸入剂,商品名lFovent日FA。剂量:成人,每次110-220μg(每喷44,110或220μg),一日2次:儿童,每次44~110μg,一日2次;美国未批准儿童使用。

(5)糠酸莫米松:先灵葆雅公司生产的干粉吸入剂,商品名Asmane丁tsihalrew。剂量:成人,每次1-2吸(每吸220μg),一日1-2次(一日最大剂量880μg);尚未批准儿童使用。

(6)曲安奈德:Kos公司生产的压力计量吸入剂,商品名Azmzeort。剂量:成人,每次2-4喷(每喷100μg),

一日2次;儿童,每次2-4喷,一日2次。

口服糖皮质激素

对支气管扩张剂疗效不理想的哮喘急性发作,最有效的治疗药物是口服糖皮质激素,即使对支气管扩张剂敏感的成年患者,短程口服糖皮质激素,也能迅速减轻症状,预防复发。对哮喘急性发作者,一般全身性给药仅需5-10天,勿需逐渐减量;对于其他药物无法控制的严重哮喘患者,可能需要长期服用本类药物。

用于哮喘治疗的口服糖皮质激素有:法玛西亚(Pharmacia)公司生产的甲泼尼龙*(*表示该药美国以外也有非专利药产品,下同)口服片剂,商品名Medrol;Aero公司生产的泼尼松龙*糖浆,商品名Prelone;阿森特儿童公司(OarPerd)及PediaPerd(Cellteeh)公司的泼尼松龙磷酸钠*口服液。上述药物的剂量均为:成人,一日,7.5-60mg,每日上午或隔日服,或一日40-60mg,一日1次或分2次,服用3-10天;儿童,一日0.25一2mg/kg,每日上午或隔日服,或一日,1-2mg/kg(一日最大剂量60mg),使用3一10天。

不良反应

新型吸入型糖皮质激素如丙酸氟替卡松,尽管其经过胃肠道后生物利用度降低,但是仍可经呼吸道吸收,高剂量使用时全身性不良反应危险性增加。本品治疗6-12周,可引起儿童生长迟缓。其他不良反应还有皮肤青肿、变薄、髓部骨折等。儿童使用高剂量氟替卡松可引起肌病。使用气雾吸入器,可引起口腔念珠菌病和发音困难。长期一日,次口服糖皮质激素可引起糖耐量下降、体重增加、血压升高、骨质疏松、白内障、免疫抑制、情绪失常(包括精神病)和儿童生长迟缓。隔天使用可减少不良反应的发生,但骨质疏松不可避免。骨质疏松是糖皮质激素长期使用的最常见的严重并发症。


β2受体激动剂

短效β2受体激动剂

短效β2受体激动剂对哮喘急性症状治疗有效,同时可即时预防运动不当引起的哮喘。对轻微、非频繁发作的哮喘患者,仅须间歇短程治疗。该类药物常规使用可导致药物耐受,增加恶化频率。

可用于哮喘治疗的短效β2受体激动剂有:(1)沙丁胺醇*和硫酸沙丁胺醇*:先灵公司生产的压力计量吸入剂,商品名为Proventil和ProventilHFA。剂量:成人,每次2喷(每喷90μg),一日3-4次;儿童,同成人。

(2)左旋沙丁胺醇斯巴可(Separcor)公司生产的压力计量吸入剂,商品名xopenexHFA。剂量:Xopenex,成人,每次0.63-1.25mg,每6-8小时1次;儿童,每次0.31一0.63mg,每6-8小时1次;XoPenexHFA,每次1-2喷(每喷45μg),每4-6小时1次。

(3)毗布特罗:3M公司生产的呼吸促动式压力计量吸入剂,商品名MaxairAutohaler,剂量:成人,每次2喷(每喷200μg),一日3一4次;儿童,同成人。

长效β2受体激动剂

沙美特罗和福莫特罗可用于接受吸入型糖皮质激素治疗的哮喘患者的维持治疗。其疗效可持续12小时,需一日2次用药。研究提示,单用吸入型糖皮质激素的患者可换成固定剂量的吸入型糖皮质激素加长效β2受体激动剂联用,以降低糖皮质激素的用量,但不推荐长效氏受体激动剂单药治疗。可用于哮喘治疗的长效β2受体激动剂及吸入型糖皮质激素一长效β2受体激动剂复方制剂如下:

(l)福莫特罗:诺华公司生产的干粉吸入剂,商品名Foraidl。剂量:成人,每次1吸(每吸12μg),一日2

次;儿童,同成人。

(2)沙美特罗:葛兰素史克公司生产的干粉吸入剂,商品名SereventDiskus。用法用量同福莫特罗(每吸50μg)。

(3)氟替卡松/沙美特罗:葛兰素史克公司生产的干粉吸入剂,商品名AdvairDjskus。剂量:成人,每次2吸(每吸50拼g),一日2次。儿童:同成人。

(4)布地奈德/福莫特罗:阿斯利康公司生产的干粉吸入剂,商品名SynbieortTurbubhaler。剂量:成人,每次,1-2吸(每吸4.5μg),一日2次;儿童,尚未批准。

不良反应

沙丁胺醇、毗布特罗和沙美特罗、福莫特罗对β2受体有选择性,与肾上腺素、异丙肾上腺素或奥西那林相比,有较强的支气管扩张作用,心血管反应较少。然而,仍可引起心动过速、心悸、震颤和QT间期延长,并且高剂量重复使用可引起低钾血症。有研究显示,常规使用沙美特罗尤其是未使用吸入型糖皮质激素的患者,可出现严重哮喘发作甚至死亡。非选择性β受体阻断剂,如普蔡洛尔或唆吗洛尔口服或局部使用,可引起哮喘患者支气管痉挛,减弱β2受体激动剂的支气管扩张作用,因此禁用于哮喘患者

白三烯调节剂

少数研究者认为,白三烯受体阻断剂如孟鲁司特和扎鲁司特(齐留通已撤市),在轻到中度持续性哮喘的治疗中,与低剂量吸入型糖皮质激素同效;对吸入型氟替卡松未能控制的轻度持续性哮喘恶化的预防,加孟鲁司特与加沙美特罗一样有效。

(1)孟鲁司特:默克公司生产的口服片剂或颗粒剂,商品名Singulair。剂量:成人,每次,1Omg,一日1次,晚饭时或晚饭后服用;儿童,6-14岁,每次4-5mg(咀嚼片),2-5岁,每次4mg(咀嚼片),2岁以下,每次4mg(颗粒剂)。

(2)扎鲁司特:阿斯利康公司生产的口服片剂,商品名Accolate。剂量:成人,每次20mg,一日2次,饭前1小时或饭后2小时服用;儿童,每次10mg,一日2次。

不良反应

与扎鲁司特相比,孟鲁司特更不易引起药物间的相互作用或肝炎,长期使用更为安全。据报道,使用这些药物会引起变应性肉芽肿性血管炎,但是多数是糖皮质激素戒断症状,而不是白三烯调节剂的直接影响。

色甘酸类

色甘酸类即色甘酸钠和奈多罗米钠,作为吸入型糖皮质激素的替代品,用于轻度持续性哮喘尤其是儿童患者的维持治疗。其可抑制肥大细胞脱颗粒并降低气道高反应性,但无支气管扩张作用。色甘酸钠在哮喘维持治疗时疗效尚未获得证实。

(l)色甘酸钠*:King公司生产的压力计量吸入剂和喷雾剂,商品名为intal。剂量:成人,压力计量吸入剂,每次2-4喷(每喷800μg),一日3-4次;喷雾剂,每次20mg,一日3-4次。儿童,压力计量吸入剂,每次1-2喷,一日3-4次;喷雾剂,同成人。

(2)奈多罗米宝人安万特公司生产的压力计量吸入剂,商品名Tilade。剂量:成人,每次2-4喷(每喷1.75mg),一日2-4次。儿童,每次1-2喷,一日2-4次。

不良反应

本类药物没有或几无全身毒副作用,非常安全。

茶碱

口服茶碱*可减轻持续性哮喘症状的严重程度,减少发作频率,但是疗效不如吸入型糖皮质激素,作为吸入型糖皮质激素的辅助药物,其价格较长效日。激动剂便宜,但是效果也相对差些。某些吸入或口服高剂量糖皮质激素治疗无效的患者,本品治疗有效。茶碱的治疗指数较窄,使用中要求进行剂量调节或监测血药浓度。本品血清浓度建议控制在5-1Oμg/mL,以限制不良反应。PurduePharma公司生产的缓释胶囊和片剂,商品名UniPhyl。口服剂量:成人,一日400-600mg儿童,初始剂量,一日10mg/kg,一日最大剂量(mg/kg)为:周龄*0.2+5。

不良反应

多种药物可增加或减缓茶碱的代谢,影响其血药浓度。本品血清浓度超过20μg/ml时,恶心、神经过敏、头痛和失眠发生率增加。血清浓度更高时,可发生呕吐、低钾血症、高血糖、心动过速、心律失常、震颤、神经肌肉应激和癫痈。

抗胆碱药

吸入型抗胆碱支气管扩张剂异丙托溴铵治疗急性哮喘为标签外使用,未获得FDA批准。

本品起效比短效β2受体激动剂慢,对于不能耐受β2受体激动剂或必须使用β受体阻断剂的患者,其可作为吸入型糖皮质激素的辅助药物。异丙托溴铵既有单药制剂,亦有与沙丁胺醇联合的复方制剂。异丙托溴铵也已用于哮喘或慢性阻塞性肺疾病诊断尚不明确的患者。噻托溴铵为新的抗胆碱药,作用可维持24小时,但其用于哮喘治疗也尚未获得FDA批准。

不良反应

本类药物可引起口干、咽部刺激、尿潴留和眼内压增高。患青光眼和有前列腺肥大或膀肤颈狭窄者慎用。

抗IgE抗体

抗IgE抗体如omalizumab,是一种重组人源单克隆抗体,价格昂贵。主要用于过敏原特异性IgE水平高,且吸入型糖皮质激素难以控制的中至重度哮喘患者。近期研究显示,本品能降低游离IgE水平,减少吸入型糖皮质激素的用量,并可减少哮喘恶化。Genentech公司生产的omalizumab皮下粉针剂,商品名为Xoliar。皮下注射剂量:成人,每4周1次,每次150-300mg或每2周1次,每次225-375mg;儿童,同成人。

不良反应

抗IgE抗体omalizumab给药2小时内,罕见过敏和过敏样反应。但血清游离IgE浓度长期降低是否会引起不良后果,如增加恶性肿瘤的发生率,现在还不清楚。[1]

参考文献:

[1]赵绪韬. 支气管哮喘药物治疗指南[Z]. 上海: 世界临床药物,2006.

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