颈椎手术如何选,护理有方需复查

来源:360健康 时间:2015-10-29
【导 读】关于颈椎病的分型,国内外并不一致。根据我国1992年颈椎病专题研讨会讨论,从颈椎病的定义所包含的3个基本内容进行分类,即根据不同组织结构受累而出现的不同临床表现,将颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型以及其他型等。那么什么样的颈椎病需要手术治疗呢?

关于颈椎病的分型,国内外并不一致。根据我国1992年颈椎病专题研讨会讨论,从颈椎病的定义所包含的3个基本内容进行分类,即根据不同组织结构受累而出现的不同临床表现,将颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型以及其他型等。各型的依据如下。

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1颈型:有颈部症状和压痛点;X线片颈椎有曲度改变、不稳定等表现;应除外颈部其他疾患(如落枕、肩周炎、肌筋膜炎等)。

2神经根型:有与病变节段相一致的根性症状与体征;压颈试验或臂丛牵拉试验阳性;影像学所见与临床表现一致;痛点封闭无显著疗效;能除外胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎等。

3脊髓型:有颈脊髓损害的症状与体征;影像学有颈椎管狭窄、颈椎退行性改变;应除外肌萎缩侧索硬化症、椎管内肿瘤、脊髓损伤、多发性末稍神经炎等。

4椎动脉型:有颈性眩晕、可有猝倒史,旋颈试验阳性,X线片有颈椎节段性不稳或钩椎关节增生,多伴有交感神经症状,应除外眼源性、耳源性眩晕,除外椎动脉Ⅰ、Ⅲ段供血不全、颅内病变、神经官能症等。确诊应行椎动脉造影等。此型争议大,待进一步研究。

5交感型:表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区痛等一系列植物神经紊乱的症状,X线有颈椎节段间不稳或退行性改变,椎动脉造影无异常,需排除心、脑血管疾病等。本型的依据也有较多争议。

6其他型:指颈椎椎体前方鸟嘴样骨质增生压迫食道引起吞咽困难,并经食道钡剂透视检查证实等。

手术治疗主要是解除由于椎间盘突出、骨赘形成或韧带钙化所致的对脊髓或血管的严重压迫,以及重建颈椎的稳定性。

┃什么样的颈椎病需要手术治疗?

专家观点:

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马真胜 主任医师

西京医院 脊柱外科

1.神经根型颈椎病需要保守治疗3个月至半年以上,且有明确的神经损伤表现,以及疼痛给患者的工作和生活带来严重影响,患者有强烈手术需求和愿望者。

2.脊髓型颈椎病,一旦明确诊断,宜尽早手术。

也就是说,所有的颈椎病(神经根型颈椎病,脊髓型颈椎病,混合型颈椎病),手术的前提是,必须有神经损害(如:运动障碍,感觉障碍,生理反射及病理反射的改变,植物神经功能的改变)的表现,且给患者的工作和生活带来严重影响,才考虑手术治疗。

3.所谓的椎动脉型颈椎病、交感神经型颈椎病,现在在脊柱外科医生中,这两种颈椎病在临床实践中很难进行明确的诊断和鉴别诊断,很难有明确有效的手术方法,因此这两种疾病,不考虑手术治疗。

┃颈椎病主要手术方法

  • 1.颈前路手术:

    顾名思义,即在脖子前面进行的手术,目前大部分颈前路手术微创小,手术切口小,术后恢复快。手术主要切除突出变形的椎间盘,对于伴有骨赘增生者还要去除增生的骨赘,以及两侧钩椎关节,以免残留可能的致压物。正常结构切除后的重建物多种多样,大多使用钢板和融合器来重建颈椎的高度和稳定性。近几年还出现人工椎间盘置换,可以保留了颈椎节段间的运动功能,对合适的病人临床疗效也很好。

  • 2.颈后路手术:

    即从脖子后方进行的手术,适用于多节段颈椎病、伴椎管狭窄或后纵韧带骨化者。后路手术主要通过切除全部或部分后方的椎板来达到间接减压的目的,手术风险比前路更小,暴露简单,对于颈椎本身生理曲度存在的患者来说疗效较好。后路单开门椎管成形术等手术可以保留颈椎间的活动度,术后后凸畸形及邻近节段退变等发生率较小,已被广泛采用。

  • 3.前后路联合手术:

    对严重脊髓型颈椎病治疗,传统上多采用前后路分两期手术的方法,由于治疗周期长、费用高、痛苦大等缺点,患者往往不易接受。随着减压、植骨、固定三方面的技术和材料的日趋成熟,使得I期前后路联合手术成为可能。
    Mcafee等1995年报道对100例由于创伤、肿瘤、退变等各种因素引起多节段的颈脊髓压迫症采用同期前方减压、植骨融合随之行后方内固定的前后联合手术取得了理想疗效。 目前关于前后路手术的顺序问题还有较大的争议。有学者认为应先行前路减压固定手术,再行后路椎管扩大成形手术。因为前路手术后椎管的减压和脊椎的稳定性较后路更彻底和可靠,为后路手术的安全性提供了保障;后路的椎管开门扩大成形术后由俯卧位搬动为仰卧位时或前路手术过程中容易导致开门成形失败。但大多学者认为先行后路减压,给脊髓有向后的缓冲空间,之后行前路手术时则可减少对颈髓的创伤,再而后路减压后取平卧时颈部已能轻度后仰,这时也给前路的显露创造条件。
    一期前后路联合手术使病人免受二次手术之苦,还具有减压彻底、疗效满意、缩短了治疗周期、降低了医疗费用等优点。但该手术打击大,特别是对发病率高的老年患者,这类患者体质大多较差,主要脏器功能可能不同程度地存在潜在性病变,其手术的耐受性差,易发生全身多系统并发症。而且术后颈椎的稳定性较差,有学者对前、后路同时减压进行生物力学评价时,发现颈椎会出现严重的后伸不稳定。因此,并非每位患者都适合这种术式,除慎重选择手术适应证外,还需积极采取围手术期处理方案有效避免并发症的发生。

  • 4.后路一次性手术:

    对颈椎管狭窄合并颈椎间盘突出的治疗,单纯的前路或后路手术往往都不能达到治疗的目的,如进行前后路联合手术,不仅增加了手术的难度和风险,也增加了病人的创伤和痛苦。近年来已有文献报道行颈后路一次性手术同时行减压和椎间盘摘除,但具体操作方法不同。 Yoshi-no报道了颈后路单开门椎板成形术并经硬脊膜入路显微镜下摘除椎间盘,30例患者的JOA评分从术前3.5-15(平均11.4)增加到术后9-17(mean,15.2),并指出该手术方式可避免经硬膜外入路时引起的椎管内静脉丛破裂出血。但此入路解剖关系复杂,操作时直接接触脊髓,手术难度和风险较大,其解剖学依据目前尚无报到。
    随后,国内学者张涛报道了在单开门椎管扩大成形术或半椎板成形术的基础上经椎管椎间盘切吸术在颈椎管狭窄合并椎间盘突出症治疗中的应用,补充了后路一次性手术的方法。高佃华报道了采用经颈椎后路半椎板成形加胶原酶注射术,一次性达到治疗的目的,取得了理想的治疗效果。此方法不需要特殊器械及过多的扩大椎管,对颈脊髓和神经根不需要过度牵拉,操作更加简便和安全。但应注意的是,在注人胶原酶时应避免损伤椎后静脉丛及硬脊膜,防止将药物注人静脉丛和蛛网膜下腔内,以免引起严重的并发症,且胶原酶可能会引起过敏反应。经颈后路一次性手术是在颈椎管扩大、椎板成形的基础上去除脊髓前方的软性压迫,同时解除脊髓的前后受压,不仅减少了病人的创伤和痛苦,也相对减少了并发症的发生。但其适应症较窄,对于椎体后方骨赘及骨化的后纵韧带无效,甚至有损伤脊髓的可能。

┃术前准备2~5天

1.必须的检查项目:

(1)血常规、尿常规;

(2)肝肾功能、电解质、血糖;

(3)凝血功能;

(4)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);

(5)胸片、心电图;

(6)颈椎正侧伸屈位片、CT和MRI。

2.根据患者病情可选择:

(1)肺功能、超声心动图(老年人或既往有相关病史者);

(2)术前可能需要肌电图、诱发电位检查;

(3)有相关疾病者必要时请相应科室会诊。

┃术后护理:

1、术后每2小时翻身一次(早期由医护人员帮助进行),翻身是应保持头颈、脊柱成一直线不可扭转,轮换平卧及左右侧卧位。

2、术后垫枕头高低要适宜,仰卧时不宜过高,侧卧时枕头可略高,使颈部与躯干保持一直线,而不偏向一侧。

3、术后肢体麻木、疼痛症状加重或感觉丧失、出现大小便失禁时,及时向医护人员反映。

4、术后1~2周行四肢肌力舒缩及各关节的活动,如握拳、松拳动作、踝泵锻炼、股四头肌锻炼等。

5、离床活动时颈部予颈围固定,并避免颈部剧烈转动。

6、给予颈围固定2~4周或遵医嘱,卧床休息时可取出颈围。

7、加强颈部功能锻炼,如前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转等运动,以增强颈部肌力。

8、防止意外损伤的发生,如过度屈颈、过度旋转、颈部的超负荷积压和头颈部剧烈抖动

9、遵医嘱定期复查。

┃术后复查

专家观点:

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范涛 主任医师

首都医科大学三博脑科医院 脊髓脊椎疾病中心

一般术后出院时就要复查一次,检查患者手术减压的程度和颈椎的稳定度。另外,术后三个月到半年再复查一次。特别是术后出现不良症状时,需随时检查颈椎。一般复查CT和MRI即可,MRI可以评估颈椎减压的情况,CT可以看融合的位置或者非融合手术填充物位置是否正常。

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