腔镜手术,不用开胸治疗食管癌

来源:360健康 时间:2015-10-26
【导 读】随着腔镜手术技术的发展,食管癌也迎来了“微创时代”。与传统手术相比,它有什么优势呢?

作为食管癌第一高发国家,中国每年食管癌新发病例数超过全球总例数的50%,发病率为西方国家20余倍。值得一提的是,中国食管癌的流行具有显著地理分布差异,而广东省是食管癌高发的地区之一,特别是粤东地区,包括潮州、汕头、汕尾等潮汕语系聚集区。

手术是治疗食管癌的主要手段之一,常规开胸手术治疗食管癌,需要“开胸、开腹、开颈”三切口,手术范围之巨大让很多患者望而却步。但随着腔镜手术技术的发展,食管癌也迎来了“微创时代”。

腔镜手术与传统开胸手术

腔镜手术除了具备创伤小、痛苦轻、恢复快和切口美观等优势外,其操作过程中的电视屏幕显示,有放大作用,也增加了手术者的“视力”、“视野”和“视线”,扩大了手术范围,方便了术中配合。食管癌微创手术在胸腔镜下完成食管癌肿的切除,将传统横跨半个胸壁、超过25cm的开胸切口转变为3至4个长约2cm的小孔,在电视显示屏的辅助下,运用内镜微创器械实施切除手术,并系统性切除胸腔食管周围的转移肿大淋巴结,保证手术切除的彻底性,达到手术根治的目的,且手术创伤小,出血少。术后患者疼痛明显减轻,可早期下床活动,恢复快,实现早期进食,且术后手术疤痕小,外观影响小,不再是以往开胸术后长且大的“蜈蚣”疤痕,术后患者生活质量明显提高。疗效和传统开胸手术一样,甚至更好。不过,在价格方面,微创手术反而更贵,这又是什么原因造成的呢?

戎铁华        

戎铁华 主任医师

中山大学肿瘤医院 胸外科

腔镜手术费用之所以高,主要是花在耗材上。据悉,目前在耗材的价格上,中国的价格远比美国和台湾贵,此外由于耗材费用不属于医保范围,对于在中国占食管癌主要人群的贫困患者多数无力承担。在此,呼吁政府出台相应措施降低器材价格。

腔镜下手术切除食管癌适应症

未侵犯食管壁全层的早、中期食管癌;

肿瘤直径<5.0cm,无软组织阴影;

肿瘤直径>5.0cm,但以腔内生长为主;

局部无明显淋巴结肿大。

禁忌:肿瘤已有远处转移,患者合并严重胸膜或肺脏疾病、心脏疾病等同样不适宜腔镜手术。

【术前准备】

腔镜手术前需严格禁食,局部麻醉一般不用禁食,而全麻则需要。择期手术前应常规排空胃,以避免手术期间发生胃内容物的反流,呕吐或误吸,以及由此导致的窒息和吸入性肺炎。一般成人手术前应禁食12小时,禁饮4小时,以保证胃排空。小儿术前应禁食(奶)4~8小时,禁水2~3小时。急症病人如果是饱胃但有急需手术者,需要全麻时,可考虑行清醒气管插管,有利于避免或减少呕吐和误吸的发生。

【麻醉与体位】

全身静脉复合麻醉,双腔管气管插管,术中保证左侧肺通气。左侧卧位,前倾15°,胸部垫高,右上肢轻度向上牵拉固定。

【手术步骤】

食管癌手术分三步进行:①胸腔镜游离胸段食管和清除淋巴结;②腹腔镜或腹部切口游离胃和切断食管;③颈部胃、食管吻合。

(1) 胸部VATS手术:手术开始后改左肺通气,麻醉师协助吸出右肺气体。一般要在右胸部切3~5个直径1.5cm小口,其中一个位于腋中线第6或第7肋间,胸腔镜经此切口插入胸腔。

腔镜手术体位

其他几个切口选择在腋后线后方和腋前线上,具体位置根据食管癌的部位而定,以操作方便为原则。有时需要扩大某一腋后线切口至6.0~8.0cm。手术时,在胸腔镜监视下,经腋前线切口插入肺牵拉钳将右肺拉向前方,充分暴露后纵隔。内镜抓钳和剪刀分别通过腋后线切口插入,提起并沿食管床纵行剪开胸膜,探查食管病变,确认肿瘤无外侵后,钝性游离奇静脉,使其与周围组织分开,内镜血管夹分别垂直夹闭奇静脉的两端,检查奇静脉,在两排钉之间夹闭,中间剪断;或使用不可吸收丝线胸腔外打结,线结推进器将线结送至奇静脉根部扎紧,血管两端分别双重结扎,然后中间剪断。

腔镜手术过程

间断奇静脉

食管游离从正常部位开始,内镜食管钳钝性环周游离食管,并用吊带牵拉。将吊带经腋后线切口拉出,进行食管与气管、支气管、肺门和心包之间的游离。

食管游离

然后将食管吊带更换方向从腋前线切口拉出,进行食管后方与主动脉及对侧胸膜之间的游离。转换胸腔镜方向指向膈肌,进行中下1/3段食管游离。食管游离范围:上方达胸膜顶,下至食管裂孔。全部食管游离松解后,吊带再经腋后线切口拉出,将食管拉向后方,进行后纵隔和食管旁淋巴结清除。清除的淋巴结装在胶皮袋内经切口拉出。生理盐水冲洗胸腔,电凝、氩气束和钛钉夹止血。改双肺通气,经胸腔镜插入口置闭式引流管。

食管游离范围

(2)腹部手术:改平卧位,重新消毒,铺无菌单,上腹正中切口。游离胃大、小弯,切断胃网膜左动脉、胃左动脉、胃短动脉及其分支。经食管裂孔向下牵拉食管,缝合器闭合切断贲门,将食管送回胸腔,缝合食管裂孔,胃经胸骨后途径拉至颈部,也可以经食管床将胃上提至颈部。也有人经腹腔镜完成胃的游离,避免开腹手术。

(3)颈部手术:左胸锁乳突肌内缘切口,显露颈段食管,经切口将胸内食管拉出,完成食管、胃吻合。

【术后护理】

一、 伤口护理:

因腹腔镜的患者,住院天数极短,所以患者返家后,每天一定要注意伤口有无红、肿、热、痛的现象,以防感染发炎的发生,不过由于腹腔镜手术伤口小,术后伤口的发炎相当少见。

二、生活起居:

维持舒适的生活,并做微量的运动,有助于身体的康复,施行腹腔镜输卵管手术及腹腔镜卵巢手术的患者,在手术后二周应可恢复往日的正常的作息。

三、营养摄取:

通常腹腔镜手术恢复清醒后,应该都可以恢复进食,起先,先喝些温开水,没有不适应的现象,就可以开始进流质的食物,隔天就可恢复正常的饮食,由于伤口的愈合需要利用蛋白质,因此要摄取高蛋白质的食物,以加速伤口的愈合,并避免刺激性的食物。

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