便秘术前须知

来源:360健康 时间:2015-10-19
【导 读】实际上,中国的便秘患者大概有1.3亿,而真正需要外科手术治疗的便秘患者不到0.1%。真正需接受外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数[2,3]。当患者症状严重影响工作和生活,且经一段时间严格的非手术治疗无效时,可考虑手术治疗,但必须严格掌握手术适应证。

便秘(constipation)表现为排便次数减少、粪便干硬和(或)排便困难。排便次数减少指每周排便少于3次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时以及需手法辅助排便[1,2]。慢性便秘的病程至少为6个月。

实际上,中国的便秘患者大概有1.3亿,而真正需要外科手术治疗的便秘患者不到0.1%。真正需接受外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数[2,3]。当患者症状严重影响工作和生活,且经一段时间严格的非手术治疗无效时,可考虑手术治疗,但必须严格掌握手术适应证。

┃是不是所有的便秘都需要手术治疗

专家观点:

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顾岩 主任医师

上海交通大学医学院附属第九人民医院 普外科

临床上需要手术治疗的多为出口梗阻型便秘,即由于腹部、肛门直肠及骨盆底部的肌肉不协调导致的粪便排出障碍。其病因复杂,目前公认的至少有:直肠前突、直肠粘膜内脱垂、会阴下降综合征、耻骨直肠肌综合征、内括约肌失驰缓症、外括约肌失调综合征、盆底疝等,可以通过排粪造影等专业检查予以证实。

对于这一类型的便秘,通过手术治疗的方法比较确实,只要掌握好适应症,临床治疗效果也比较满意。手术方式也根据病因不同而不尽相同,其原则是最大限度地去除引起排便困难的病因,达到微创、安全、可靠、并发症少的效果。

而对于慢传输型便秘,即大肠蠕动功能较差引起的排便困难,过去的观点认为是一种功能性的疾病,但近年来的研究越来越表明慢传输型便秘实际上存在肠壁内神经丛的病理改变,如神经元变性、相关的肠神经递质含量减少等,因此手术治疗逐渐被认为是治疗顽固性慢传输型便秘的最终手段,目前比较成熟有效的手术方式有全结肠切除术和次全结肠切除术。考虑到这类手术创伤较大,故在慢传输型便秘治疗方面较一致的看法是:首选药物保守治疗半年到一年,甚至更长的时间,最后确实证明保守治疗无效,患者的临床症状比较严重,才慎重的考虑手术治疗。此类手术,远期效果比较理想,复发率极低,但术后短期内的严重腹泻却很难避免,常需依赖持续服用减缓肠蠕动的药物来控制。

专家观点:

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李恒爽 主任医师

首都医科大学附属北京朝阳医院西院肛肠科北京朝阳医院 普外科

(1)经长时间饮食起居调节、服用泻剂或灌肠协助排便无效或效果不理想者。
(2)有长期无便意或便意淡漠及排便困难或排便费力、排便不净感等临床表现。
(3)结肠传输试验显示标记物在结肠滞留时间>72小时。
(4)钡灌肠结合排粪造影显示结肠冗长、扩张、结肠袋变浅或消失,矫正出口梗阻性便秘后且无明显恢复者。
(5)钡灌肠结合排粪造影显示有明显的直肠通道梗阻(直肠瓣膜畸形;直肠粘膜松弛、套叠;骶直分离;直肠折曲等)。
(6)钡灌肠结合排粪造影提示有明显盆底肌功能障碍(盆底肌失迟缓或松弛)。
(7)纤维结肠镜检查结肠无器质性病变。(8)无明显精神心理障碍者。

┃常用的手术方式

1.结肠次全切除或病变结肠段切除术

对于结肠型便秘目前国内主张采用结肠次全切除,盲肠-直肠吻合者较多,临床观察疗效可靠。部分学者从维护患者结肠功能的角度考虑,在充分矫正直肠通道畸形所致的直肠型便秘的基础上仅做病变结肠段的切除,也取得了理想的效果。其手术入径可以取传统开腹手术,随着腹腔镜技术的提高和普及,腹腔镜下便秘手术的比例逐渐增多。

2.全结肠切除术

国外学者应用较普遍,国内少数学者也有相关术式的报道,因其术后排便不易控制国内尚未普遍应用。麻醉与体位一般采用气管内插管全麻,亦可用硬膜外麻醉。不行会阴部切除时,可取仰卧位;需腹会阴联合切除时,取截石位。

3.直肠通道矫正术-治疗出口梗阻型便秘

该术式是根据直肠型便秘的病因-直肠通道梗阻畸形和盆底肌功能障碍设计的。通过矫正直肠粘膜、直肠瓣膜畸形,盆底肌功能障碍,骶直分离等,使直肠型便秘的治愈率有明显的提高。

4.穴位埋线治便秘

人体周身分布着许多条经络,每条经络都有许多穴位,刺激这些穴位,人的身体就会有一些反应。经过研究发现,刺激几个特定的穴位,可以增加病人肠胃的蠕动。为了持续有力刺激这些穴位,他们就把一段羊肠线埋入病人的皮肤下,以达到长久的治疗效果。通过穴位埋植肠线缓解治疗便秘,文献报道有好的疗效。其方法安全、简单、医疗成本低廉,值得试用。但应排除有严重心、肺、脑、肾疾病患者,有出血性倾向者,年老体弱者,敏感度过高者,空腹、病后或发热者,孕妇及哺乳期妇女。

5.生物反馈治疗

主要适用于出口梗阻型便秘有盆底功能障碍的患者,文献报道有好的疗效,且安全,对于不愿意接受手术治疗的患者是可以选择的手段之一。

6.STARR氏手术、PPH手术治疗出口梗阻型便秘

STARR氏手术、PPH手术--两者适用于直肠腔内结构改变所致的出口梗阻型便秘。文献报道近期疗效好,因手术开展为时尚短,其远期疗效尚在观察中。PPH手术的禁忌症:对妊娠妇女、儿童、盆腔肿瘤、门静脉高压症,布一卡综合症或不能耐受手术者均不推荐使用。

┃术前准备

术前应行相关检查以全面了解肠道和肛门直肠功能以及形态学异常的严重程度,包括结肠镜检查、钡剂灌肠造影、结肠传输试验、排粪造影、肛门直肠压力测定、球囊逼出试验,必要时可行盆底肌电图或盆腔多重造影等特殊检查。对经检查明确显示存在形态和(或)功能异常者,有针对性地选择手术方式[4]

慢传输型便秘患者可选择结肠全切除术或结肠次全切除术[5],也可行结肠旷置术[6]或末端回肠造口术。排便障碍型便秘患者的手术主要针对直肠内脱垂和直肠前突行治疗,主要手术方式有吻合器痔环切术、经腹直肠悬吊术、经肛吻合器直肠切除术、经肛腔镜切割缝合器直肠前突加黏膜固定术[7,8]、传统经直肠或阴道直肠前突修补术[9]。对于盆底痉挛综合征患者,应慎重选择手术治疗。当多种形态学改变同时存在时,手术治疗主要病变的同时还应治疗合并的病变。目前手术治疗存在一定的复发率和并发症发生率[2,3]。术后应给予必要的药物治疗。

常规术前准备

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责任护士指导协助患者做好PT、APTT、血RT、术前四项(乙肝三系、丙肝抗体、艾滋抗体、梅毒试验)、肝功、血糖、心电图检查;术前给予流质饮食,术日晨禁饮食;术前2小时给予开塞露60mL肛注,肛注15-20分钟后排空大便,以清洁肠道;并清洗肛门会阴部,保持手术部位清洁,保证手术部位清洁,保证手术的顺利进行。


┃各手术术前准备及术后护理

  • 结肠全或次全切除术

    1.心理护理:很多患者对手术了解不多,存在恐惧、焦虑等不良心理状态。此时实施手术,会使机体适应环境的内分泌系统受到损害,影响免疫功能,降低机体对病毒、细菌的抵抗力,降低手术的耐受性,增加手术发生并发生症的机会。所以手术前,应该多了解手术的知识,并做好准备,可以多和护士沟通。

    2.改善营养情况和饮食要求:吃高蛋白、高脂肪、高碳水化合物的少渣易消化软食。同时可以服用多种维生素,调节机体抵抗力。对电解质紊乱者可补液,纠正水与电解质失调。体质衰弱者要适量补液,恢复血容量,并要适量输血制品。术前2天禁食易产气食物,如豆类、奶类等食品,手术前一天改为流食,术前12小时禁食,术前4到6小时,禁水。

    3.术前肠道准备:一般术前3天开始口服肠道不吸收的抗生素和应用庆大霉素针,同时服用缓泻剂、石蜡油或甘油每日20ml或每晚以肥皂水通便灌肠1次,术前晚及术晨清洁灌肠。 术后护理

    1.全结肠切除术创伤大、渗血、渗液机会多,术后24小时内要密切观察。

    2.全麻未清醒者应给予去枕平卧位,头偏向一侧。待完全清醒,生命体征平稳的给半卧位,并使髋关节屈曲,减轻腹壁张力,利于渗出液的引流,增加肺的通气,利于呼吸和循环。术后应禁食水,胃肠减压,待肠蠕动完全恢复,肛门排气、无腹痛腹胀时可以拔除胃管,开始进流食,并由半流食过渡到软食。术后次日晨可给予少量饮水,下床活动,鼓励患者早期活动,促进肠蠕动的恢复,预防肠粘连、肠梗阻发生。为了减少便次,宜进少渣或无渣饮食,待大便每日2-3次时逐渐给软食。

    3.绝大部分病人在术后24~48h内即可恢复肠道功能,此时可开始逐步恢复进半流饮食,多数病人在术后3~4d即可出院。由于切除了整个结肠,病人在LTC术后可能会出现次数较多的稀便,必要时需要对症处理,一般情况下口服止泄药物可以缓解,严重时可能需要应用生长抑素控制症状。

  • 穴位埋线治便秘埋线

    术前准备

    1.术前检查应了解肝脏等远处转移情况,和后腹膜,肠系膜淋巴结情况。

    2.控制可影响手术的有关疾患,如高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病等。

    3.纠正贫血、低蛋白血症和水电解质酸碱代谢平衡,改善营养状态。

    4.行必要的肠道准备和阴道准备。STARR肠道准备术前2d进食少渣流质饮食,不宜使用牛奶及含油脂多的食物,术前晚及术晨行清洁灌肠,以清除肠道内积便及控制术后1-2d内不排大便,以利于伤口愈合。

    术后护理

    当日禁止洗澡,次日可去除创可贴,但禁止用手触摸埋线处,避免伤口感染。

  • STARR氏手术

    术前准备

    阴道清洁由于术中要探查阴道,需要做好阴道清洁消毒,遵医嘱术前一天早晚各一次用安尔碘Ⅲ型行阴道抹洗,术前再抹洗一次,如有阴道炎症者先行治疗再行手术。

    术后护理

    1.观察伤口有无出血因患者行腰麻,术后需要去枕平卧6小时,围手术期内重点观察记录生命征及肛门出血情况,由于吻合口在直肠,如果有出血不注意观察不易早期发现,所以尤其注意血压脉搏的动态变化和肛门引流管的引流物性质。

    2.观察有无尿潴留尿潴留是直肠前突手术最常见的并发症,发生率15%-44%[10],与术麻醉药物作用、膀胱肌痉挛、排尿姿势改变等有关,特别在术后麻醉未消失时应检查患者的膀胱膨隆情况,对术后已自行排尿的患者应注意排尿是否通畅及尿量,观察有无慢性尿潴留的发生,对尿潴留的应对方法为术后6小时内缓慢补液,避免在麻醉消失前膀胱过早充盈而引起尿潴留,热敷膀胱区,采用膀胱治疗仪治疗,早下床活动,用热水冲淋大腿根部外阴,必要时可取出肛门直肠敷料有利排尿。

    3.疼痛护理行STARR术肛门皮肤没有切口,其疼痛产生于肠道的牵拉和吻合口炎症反应,表现为植物神经引起的腹痛、肛门坠胀疼痛,腹痛可在6小时内自然缓解,可指导患者术后使用静脉或硬脊膜外镇痛泵。肛门坠胀痛者指导自然放松肛门,使肛门括约肌处于松弛状态即可减轻疼痛。

    4.饮食护理术后禁食6h,然后可进半流饮食,24h后进普食,多饮水,饮食以清淡富营养易消化,以精细软饮食为主,忌生冷、煎炸、辛辣之品,坚持每天睡前可用蜂蜜两匙冲温开水150-200代茶饮[11],晨起喝淡盐水500mL,保持大便通畅,以免大便过硬,创口继发出血,影响愈合。

    5.排便训练

      (1)建立信心指导患者建立正常排便的信心,关心患者,消除之前排便困难心的心理阴影,不因畏惧疼痛便血而忍住不排大便,不吃东西。保持患者心情舒畅和良好的睡眠,排便时自然放松,使括约肌处于松弛状态,改变肛直角,减轻疼痛,让大便顺利排出。

      (2)排便方法此为排出障碍型便秘术后的特殊护理内容,原因在于经过手术后直肠下端及肛管的解剖发生了改变,患者排便感觉与术前不同,需要经过排便动作的训练让患者适应术后的排便感觉,以建立正常的排便功能反射。有便意时指导患者及时排便,不拖延时间,每次大便3,5min为宜,意念集中,在排便时不看报纸杂志、不打电话,养成定时大便的习惯,每日排便次数不多于2次,排便困难时切勿用力,以免引起伤口出血,每次大便后用痔洗溶液行肛门坐浴换药,促进局部皮肤血液循环,保持肛区干洁防感染。

      (3)辅助通便为防止大便干结通过肠道吻合口处刺激引起出血,指导患者每天饮水1500mL以上,可口服聚乙二醇散10g每天两次,以增加肠道水分而软化大便,指导通便药膳,对老年肾虚者可选用首乌苁蓉粥或苁蓉瘦肉汤,老年血虚肠燥者可选用首乌海参煲大肠、葱白阿胶蜜等,平时食用芝麻核桃糊、红薯粥、芝麻粥、百合粥等,均有助于患者保持大便的通畅。

    6.康复护理及出院指导术后3d开始指导患者做好肛门提肛运动,每次20~30次,每天3次,加强对肛周会阴括约肌的肌肉锻炼,防止松弛和下垂。一个月内勿久坐久站及做增加腹压的运动,以减轻直肠压力,促进伤口愈合。根据自身情况调整好机体状态,增强体质,指导排便功能训练,养成良好的大便习惯。不适随诊,定期电话随访,根据患者的情况做好相关指导。

  • PPH手术

    术前准备

    1.一般准备:血常规,凝血功能检测,心电图,胸片等;

    2.肠道准备:术前日晚口服药物清洁肠道,或术日晨灌肠;

    3.麻醉:采用骶麻,腰麻,低位硬膜外麻醉,术日晨禁饮食。

    1.体位护理:术后6小时给予去枕平卧位,而后改自主卧位,根据麻醉恢复情况可协助患者下床活动。

    2.刀口疼痛及出血的护理:术后根据患者对麻醉的承受能力感觉疼痛的时间不一,要及时与患者沟通交流,转移其注意力,了解疼痛的程度,设法减轻病人的心理压力,给予心理支持,稳定情绪,使其做到心境平和,这样可以提高疼痛阈值,增强其对疼痛的耐受性,必要时可给予止疼药物治疗。PPH术后主要的并发症就是术后出血,每15-20分钟要观察肛门处敷料有无渗血,一旦发现出血要急时通知医生,以便及时处理。

    3.输液的护理:术后输液不宜过快,一般每分钟40-50滴为宜,避免短时间内大量输入液体,而引起膀胱高度充盈,要及时巡视病房避免输液针头渗漏滑脱。

    4.尿潴留的护理:术后由于麻醉原因、心理因素、刀口疼痛因素及短时间内输液过快均可引起尿潴留。术后6小时内应鼓励其自行排尿,一旦发现尿潴留,护理应做好患者的心理疏导,减慢输液速度,禁止大量饮水,也可给予小腹部热敷,聆听流水声,做好有效止疼的护理。如果以上措施仍为奏效且患者膀胱充盈明显则应立即采取导尿术,严格无菌操作,且第一次放尿不得超过1000mL,以避免膀胱内压突然下降引起尿血,而后间断放尿,根据病人具体情况,一般在2-3天后拔出尿管。

    5.饮食护理:术后6小时内可进流质饮食,2-3天改为普通饮食,多食新鲜蔬菜水果,以高维生素高纤维素饮食为宜,以保证大便通畅,利于术后刀口恢复。该手术后一般要求患者48小时前后开始排便,每日一次,大便以质软呈糊状为佳,以避免当大便排出经过创面时摩擦造成损伤和疼痛加剧。如术后3日尚无便意者,指导病人适当增加一些含植物油脂的食物,如芝麻、肉汤等,也可晚上睡前用开水冲服少量麻油或蜂蜜,经上述食疗后,一般能排出大便。若不能排出,可用开塞露小灌肠。若术后出现腹泻时,指导病人进食清淡、易消化的食物,注意饮食卫生,禁食生冷。并可饮浓茶已利小便而使大便成形,必要时可用止泻药。

    6.温水坐浴的护理:术后48—72小时方可把肛门处的敷料取出,且每日温水坐浴两次,每次15—20分钟,水温43—46度为宜,做浴盆大而深,能把患者的整个臀部坐下,这有利于减轻或消除局部组织出血、炎症水肿、疼痛,以清洁刀口处,若女性患者月经期则禁止坐浴,以免引起感染。

    7.出院健康指导:

    (1)出院一周后复查,一周内仍需坐浴,保持肛门处清洁。

    (2)饮食指导忌食辛辣刺激性食物,宜食高纤维素高维生素饮食,以保持大便通畅,形成良好的排便习惯。

    (3)习惯性做提肛运动。

    (4)3个月内禁止重体力劳动,避免剧烈运动。

参考资料:

[1]Gallegos-Orozco JF,Foxx-Orenstein AE,Sterler SM,et al.Chroni cconstipation in the elderly[J].Am J Gastroenterol,2012,107(1):18-26.

[2]Drossman DA.The functional gastrointestinal disorders and the Rome Ⅲ process[J].Gastroenterology,2006,130(5):1377-1390.

[3]Riss S,Herbst F,Birsan T,et al.Postoperative course and long term follow up after colectomy for slow transit constipation--is surgery an appropriate approach[J].Colorectal Dis,2009,11(3):302-307.

[4]中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.便秘外科诊治指南(草案)[J].中华胃肠外科杂志,2008,11(4):391-393.

[5]刘宝华.慢传输型便秘手术方式的选择[J].中华胃肠外科杂志,2011,14(12):920-922.51

[6]魏东,张远耀,蔡建,等.结肠旷置逆蠕动盲直肠吻合术治疗老年慢传输型便秘[J].实用医学杂志,2009,26(8):10-12.

[7]刘宝华.顽固性便秘的外科治疗[J].中国实用外科杂志,2007,27(6):492-494.

[8]江从庆,宋惊喜,丁召,等.改良Bresler手术治疗女性出口梗阻型便秘[J].中华外科杂志,2012,50(4):373-375.

[9]何洪波,陈晓辉,张永玲,等.直肠前突型便秘的手术新进展及预后相关因素分析[J].华西医学,2006,21(3):494-496.

[10]张东铭.盆底与肛门病学[M].贵阳:贵州科技出版社,2000:302-304.

[11]周凤仙.直肠前突修补术围手术期护理[J].临床中老年保健,2003,6(2):139.

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