剂量控制三阶段,甲亢用药有原则

来源:360健康 时间:2015-10-16
【导 读】目前甲状腺功能亢进症(甲亢)的治疗主要有抗甲状腺药物治疗、放射碘治疗和甲状腺次全切除手术治疗三大治疗方法。其中,药物疗法以其疗效确切、简便易行、无创伤、并发症少、不会造成永久性甲减等优势,在临床上应用最广。

目前甲状腺功能亢进症(甲亢)的治疗主要有抗甲状腺药物治疗、放射碘治疗和甲状腺次全切除手术治疗三大治疗方法。其中,药物疗法以其疗效确切、简便易行、无创伤、并发症少、不会造成永久性甲减等优势,在临床上应用最广。而药物疗法的不足之处是疗程较长,停药后容易复发。

抗甲状腺药物特点

硫脲类药物是治疗甲亢的基本药物,临床上常用的药物有丙基硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(MM)。

丙基硫氧嘧啶

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甲巯咪唑

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此类药物可抑制甲状腺激素的合成,但对已合成的甲状腺激素不起作用,也不能阻止甲状腺激素的释放。因此,服此类药后需要过1~2周,待甲状腺内储存的激素消耗至一定程度后方能见效,而要将高代谢状态降至正常水平则需要4~8 周。

硫脲类药能改善机体的免疫功能,抑制甲状腺刺激性抗体(TSAb)的产生,提高甲亢的长期缓解率。丙基硫氧嘧啶可在外周组织抑制甲状腺素(T4)转变为活性更高的三碘甲状腺原氨酸(T3)。丙基硫氧嘧啶的半衰期仅为2小时,药效短,故需每日服药3次;而甲巯巴唑的半衰期为4~6小时,作用可维持24小时,故可将全天药量于早晨一次顿服,疗效等同于每日3次口服。

抗甲状腺药物适应证和优缺点

抗甲状腺药物适应于甲亢病情较轻,病程短,甲状腺较小者。

儿童、青少年甲亢及甲亢伴有妊娠者也宜首选抗甲状腺药物治疗。
(1)优点:①疗效较肯定;②不会导致永久性甲减;③方便、经济、使用较安全。
(2)缺点:①疗程长,一般需2年以上;②停药后复发率较高;③可引起肝损害或粒细胞缺乏等。

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分阶段给药原则

治疗一般甲亢患者可选用甲巯咪唑,因其作用较强,药效稳定,病人的依从性较好。而T3型甲亢、妊娠期甲亢病人则推荐使用丙基硫氧嘧啶。另外,伴白细胞减少的甲亢病人也宜选用丙基硫氧嘧啶。

抗甲状腺药物的剂量选择可分为“控制”、“减量”和“维持”三个阶段:

控制阶段

酌情给予丙基硫氧嘧啶100~150毫克,每日3次,或甲巯咪唑10~15毫克,每日3次。一般1~2周后起效,经过4~8周可使甲亢症状缓解,血T3、T4恢复正常;

减量阶段

是指患者服药后每2~3周减量一次,每次减丙基硫氧嘧啶50~100毫克,甲巯咪唑5~10毫克;经过2~3个月,当病人病情控制良好,每日丙基硫氧嘧啶用量为25~100毫克,甲巯咪唑为2.5~10毫克时,即可转入维持阶段;

维持阶段

甲亢患者的维持治疗至少要持续1.5~2年。须注意的是,在用药的任何阶段,尤其当病人遭受感染或精神受创时,需加大药量,待病情稳定后再逐渐减量。

抗甲状腺药物常见的副作用主要有患者的白细胞减少和药物性皮疹,偶见患者的肝功能受损,故患者在用药期间需及时复查血常规。

当白细胞低于4×109/L,中性粒细胞低于2×109/L 时,则须加用升白细胞药物(如利血生、鲨肝醇、维生素B4)。如果经过上述治疗,白细胞仍低于3×109/L、中性粒细胞低于1.5×109/L,同时伴有发热、咽痛、关节痛等粒细胞缺乏症状时,患者要立即停药,同时给予粒细胞集落刺激因子,加用有效广谱抗菌素对症治疗。

有条件的患者应予消毒隔离,否则会导致严重感染甚而危及生命。

对于药物性皮疹,可加用抗过敏药物或更换其它硫脲类药物,一般不必停药。倘若皮疹严重,恶化成剥脱性皮炎,则须立即停药,并采用糖皮质激素治疗。

不良反应

抗甲状腺药物发生率相对较高且较严重的副作用为粒细胞缺乏,其发生率约为0.4%。大部分粒细胞缺乏发生在抗甲状腺药物大剂量治疗的最初2~3个月内或再次用药的1个月内。因此,为了防止粒细胞缺乏的发生,在早期应每1~2周查白细胞1次,当白细胞少于2.5×109/L、中性粒细胞少于1.5×109/L时应考虑停药观察。

甲亢本身可有白细胞减少。因此,治疗之前白细胞的多少并不影响抗甲状腺药物的治疗。一旦发生粒细胞缺乏应立即停用抗甲状腺药物,由于抗甲状腺药物之间可能有交叉反应,故禁止使用其他抗甲状腺药物。抗甲状腺药物可引起肝脏损害,MM引起的肝脏损害以胆汁淤积为主,而PTU引起者多为免疫性肝细胞损害,肝酶升高较明显,且预后较差。

近年来的临床观察发现,PTU可诱发机体产生抗中性粒细胞胞浆抗体(Antineutrophil cytoplasmic antibody,ANCA),多数患者无临床表现,仅部分呈ANCA相关性小血管炎,有多系统受累表现,如发热、肌肉关节疼痛及肺和肾损害等。

停药与复发

抗甲状腺药物治疗GD最主要的缺点是复发率高。为了降低复发率,在停药之前还应认真评估后再决定是否停药。如果甲状腺不大、TRAb阴性或最后阶段抗甲状腺药物维持剂量很小时停药后复发率低。反之,复发率较高,延长疗程可提高治愈率。由于抗甲状腺药物治疗停药后复发率较高,故停药后还应定期检测甲状腺功能,如有复发迹象即再次给予治疗。

辅助用药

治疗甲亢的辅助用药主要有β受体阻滞剂、甲状腺素制剂和碘剂。β受体阻滞剂 可以改善病人交感神经兴奋的症状(心悸、心动过速、兴奋不宁等症状),一般作为控制阶段的辅助用药与硫脲类药物配合使用,尤其是在开始治疗的1~2周内,在抗甲状腺药物尚未发挥作用时,β受体阻滞剂对改善病人的临床症状疗效显著。

甲状腺激素制剂

一般是从减量阶段开始加用甲状腺激素制剂,目的是为了稳定患者下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能,抑制促甲状腺激素(TSH)的分泌,避免患者甲状腺肿大和突眼症状的加重。所用剂量为甲状腺片20~60毫克/日或左旋甲状腺素(优甲乐)50~100微克/日。此类药物可长期服用,直至与抗甲状腺药物一起停用。

碘剂

主要用于甲亢的术前准备及甲状腺危象的抢救,一般不作为常规用药。而且,准备用碘剂前一定要在病人确定手术后方可使用。如果中途停用又不做手术,反会使甲亢加重。[1]

参考文献:

[1]黎申.甲亢药物治疗原则.医药经济报.2010.8.23

本文转自《甲亢药物治疗原则》黎申  医药经济报 投稿/合作:hujingjian#360jk.com #换成@

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