高血压遭遇高尿酸,降压药怎么选?

来源:360健康 时间:2016-01-28
【导 读】降压药的使用技巧本身就是个“苦力活”,奈何还要碰上高尿酸,这下不禁忙乱了脚步,那降压药的选择到底要何去何处呢?

张宇清 副主任医师

中国医学科学院阜外心血管病医院 高血压诊治中心

一、高尿酸血症的定义及流行病学

(一)定义

高尿酸血症(HUA)属于嘌呤代谢障碍性疾病,是指正常嘌呤饮食状态下,非同日两次空腹血尿酸(SUA)水平:男性>420μmol/L,女性>360μmol/L。

(二)分型

HUA患者低嘌呤饮食5天后,留取24h尿检测尿尿酸水平。根据SUA水平和尿尿酸排泄情况分为以下3型:

1.尿酸排泄不良型

尿酸排泄<0.48mg/kg/h,尿酸清除率<6.2ml/min,尿酸清除率(Cua)/肌酐清除率(Ccr)<5%。

2.尿酸生成过多型

尿酸排泄>0.51mg/kg/h,尿酸清除率≥6.2ml/min,Cua/Ccr>10%。

3.混合型

尿酸排泄>0.51mg/kg/h,尿酸清除率<6.2ml/min,Cua/Ccr为5%~10%。

临床研究结果显示,90%的原发性HUA属于尿酸排泄不良型。

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二、高尿酸血症和高血压的关系

在HUA流行的同时,大量研究证据凸显了HUA的危害。HUA与冠心病、2型糖尿病、高血压、慢性肾病、痛风等密切相关,是这些疾病发生发展的独立危险因素。

一项前瞻性队列研究入选了90393名年龄≧35岁的台湾受试者,平均随访8.2±1.3年,观察的主要终点事件包括全因死亡,心血管事件、缺血性卒中、出血性卒中、冠心病、慢性心力衰竭、高血压导致的死亡。研究结果发现,无论男性还是女性,随着血尿酸水平的增高,其心血管疾病的发生率随之升高;尿酸水平越高,生存率越低。

一项对18项前瞻性队列研究进行的meta分析,旨在探讨高尿酸血症与高血压发生率之间的关系。根据研究结果,研究者认为,高尿酸血症和高血压发病率的升高有关,高尿酸血症是一种独立于其他影响高血压发生的因素。

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2008年发表于JAMA上一项随机、双盲、安慰剂交叉对照试验,对30名未治疗的新发1级原发性高血压伴高尿酸血症(≧6mg/dl)的青少年(11~17岁)进行了观察,结果显示,使用抑制尿酸生成的药物(别嘌呤醇)可降低24h收缩压的平均值。

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有研究显示,未经治疗的原发性高血压患者中25%~60%存在高尿酸血症,新近被诊断的青少年原发性高血压中90%存在高尿酸血症。采用黄嘌呤氧化酶抑制剂可降低患者的尿酸水平,同时降低血压。

三、高尿酸血症的治疗

(一)非药物治疗

1.积极改善生活方式

包括:健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。改变生活方式同时也有利于对伴发症(例如冠心病、肥胖、糖尿病、高脂血症及高血压)的管理。

2.积极控制与血尿酸升高相关的代谢性危险因素

3.避免应用导致血尿酸升高的药物

(二)降尿酸治疗

有以下情况之一者,应考虑终生使用降尿酸治疗,将血尿酸水平控制在6.0mg/dl以下:①每年痛风发作>1次;②慢性痛风性关节病;③痛风石沉积;④肾结石;⑤痛风造成影像学改变。

由于降尿酸治疗可能出现一些显著的不良反应,因此,对于无症状的高尿酸血症,目前并不推荐给予降尿酸治疗。

临床常用的降尿酸药物主要有苯溴马隆和别嘌呤醇两种,丙磺舒由于副作用过大已被停用。苯溴马隆可抑制尿酸盐在肾小管的主动再吸收,增加尿酸盐的排泄,从而降低血中尿酸盐的浓度。别嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性,使尿酸生成减少。

四、合并高血压的降压策略

2013年ESH/ESC高血压管理指南和2010年中国高血压防治指南强调,应根据适应证和禁忌证来选择降压治疗方案。指南中提到,痛风是噻嗪类利尿剂的绝对禁忌证,高尿酸血症为噻嗪类利尿剂的慎用指征,RAS抑制剂与噻嗪类利尿剂联用可抑制后者导致的尿酸增高。

不同的血管紧张素转换酶抑制剂(依那普利、氯沙坦、厄贝沙坦)与噻嗪类利尿剂联合应用,对尿酸转运因子具有抑制作用,可降低高血压伴高尿酸血症/痛风患者的血尿酸水平。

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氯沙坦通过降低人类尿酸转运蛋白1(URAT1)的mRNA水平发挥抑制尿酸重吸收、促进尿酸排泄的作用,抵消氢氯噻嗪对尿酸的不良影响。

2014年日本高血压指南推荐对高尿酸血症合并高血压的患者,使用促进尿酸代谢的降压药物。钙离子拮抗剂和氯沙坦能降低高血压患者的痛风风险;ACEI、ARB、钙离子拮抗剂和α受体阻滞剂对于尿酸代谢无不良影响,氯沙坦可促进尿酸排泄,降低尿酸水平(Ⅱb)。

高血压合并高尿酸血症患者,应尽量避免单独使用噻嗪类利尿剂,必须使用时可与RAS抑制剂联合使用。由于噻嗪类利尿剂及袢利尿剂可能引起高尿酸血症,应注意监测血尿酸水平。

本文转自《高血压遭遇高尿酸,降压药如何选?》张宇清 副主任医师 高血压诊治中心 中国医学科学院阜外心血管病医院,投稿/合作:hujingjian#360jk.com #换成@

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